“Las combinaciones pangenotípicas simplificarán el tratamiento del VHC”

XAVIER FORNS Jefe de la Unidad de Hepatitis del Hospital Clínic de Barcelona
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Barcelona
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21 abr 2017 - 15:00 h
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La llegada de los antivirales de acción directa (AAD) para el tratamiento del virus de la hepatitis C (VHC) ha supuesto uno de los mayores hitos en el campo del hígado en particular y de la medicina en general. En esta entrevista, Xavier Forns comenta los resultados de una novedosa combinación pangenotípica que se acaba de presentar en el Congreso Internacional del Hígado 2017 (Ámsterdam, 19-23 de abril) y analiza el futuro del tratamiento de esta y otras patologías de este órgano.

Pregunta. El régimen glecaprevir/pibrentasvir, en desarrollo por AbbVie, ha logrado una respuesta virológica sostenida (SVR) del 99 por ciento en pacientes con hepatitis C crónica y cirrosis compensada. ¿Cuál es su valoración de estos resultados?

Respuesta. La clave de esta combinación es que es eficaz en todos los genotipos. Los tratamientos actuales contra la hepatitis C presentan una eficacia muy elevada, pero tienen sus pros y contras, porque algún genotipo requiere algún tratamiento más largo o hay que añadir ribavirina, por ejemplo. En cambio, esta combinación es efectiva frente a todos los genotipos. Y este es un factor que simplica el esquema terapéutico de los pacientes infectados con el virus de la hepatitis C. El médico no tiene que decidir si el paciente requiere más duración de tratamiento o ribavirina, sino que administra la combinación durante 12 semanas en el caso de los pacientes cirróticos, 8 semanas en el caso de los no cirróticos y, en casos puntuales de genotipo 3 con cirrosis y tratamiento previo, serán 16 semanas. Es, por tanto, una combinación útil para todos los genotipos sin tener que utilizar otras pautas. El ensayo ha sido internacional y multicéntrico, en pacientes cirróticos con enfermedad avanzada pero compensada, con genotipos 1, 2, 4, 5 o 6. El virus se ha curado en 145 pacientes de los 146 que han formado parte del ensayo.

P. En este tipo de pacientes cirróticos, ¿qué beneficios ofrece eliminar el virus?

R. Al curar el virus no se cura la cirrosis, claro. El paciente sigue teniendo fibra en el hígado, deberá seguir con sus controles. Pero la experiencia que tenemos con pacientes cirróticos es que estos mejoran. Las cicatrices, la fibra que tienen acumulada en el hígado, se va poco a poco, sobre todo si son tratados en fases tempranas. Pero, aunque se elimine el virus, hay que seguir haciendo controles porque el riesgo de cáncer de hígado no desaparece.

P. ¿Cómo funciona esta combinación?

R. Glecaprevir es un inhibidor de la proteasa, mientras que pibrentasvir es un inhibidor de la proteína NS5A, que lo que hace es estabilizar el complejo de la replicación del virus. El virus necesita reproducir copias de su genoma en el hepatocito, y esto lo hace en unas gotas de grasa. Este fármaco inhibe este paso de una forma estable y evita que el virus se replique. Los dos fármacos combinados logran que no se produzcan resistencias y que sean eficaces.

P. ¿Cree que la erradicación del virus es un objetivo posible y cercano?

R. Con los fármacos que hay se podría conseguir, pero la duda tiene que ver con la epidemiología. La hepatitis C es una enfermedad que en sus fases iniciales no produce síntomas. Por eso, hay que buscar, detectar y tratar a los pacientes. Sin un programa de cribado bien planteado, esto no es posible, y, por tanto, es muy complicado hablar de erradicación.

P. ¿Cuál ha sido el impacto en España de los agentes antivirales directos en la prevalencia de la enfermedad?

R. Han tenido un impacto importante. En Cataluña, por ejemplo, ya tenemos datos que indican que la prevalencia ha bajado. En un estudio con personas de 28 centros de atención primaria, vimos que la prevalencia de la hepatitis C es del 1 por ciento, cuando en los años noventa era del 1,5-2 por ciento, y de RNA positivo es el 0,45 por ciento. Por tanto, hay que ser prudentes al hablar de erradicación, pero si se pone en marcha un buen programa de cribado para detección en grupos de riesgo, es posible seguir reduciendo el número de casos.

P. ¿Por qué hay pacientes que, a pesar de la elevada eficacia de los fármacos para la hepatitis C, no se curan?

R. Hay un 1 por ciento de pacientes que desarrollan mutaciones y resistencia a los medicamentos. En algunos casos tienen enfermedad hepática avanzada, cirrosis, lo que dificulta su curación. Es un porcentaje muy pequeño. Y la adherencia a los tratamientos es excelente, así que este no parece que sea un factor. En estos pacientes, habrá que alargar el tratamiento, añadir ribavirina o cambiar de línea terapéutica.

P. Más allá de la hepatitis C, ¿cuáles son los principales retos en el campo de las patologías del hígado?

R. Un importante reto es la patología relacionada con la obesidad, es decir, la esteatohepatitis no alcoholica, fruto del tipo de vida actual, sedentario, con poco ejercicio y una dieta inadecuada. En estos casos, el hígado se inflama por una acumulación de grasa, lo que provoca problemas cardiovasculares pero también puede causar cirrosis o hepatocarcinoma. Tenemos que buscar soluciones pero también prevenir. Otro reto del que se habla poco en los congresos es el de la enfermedad alcohólica. En nuestra región, el 60 por ciento de los trasplanttes de hígado son por cirrosis alcohólica. También hay que poner el foco en patologías menos prevalentes, como las enfermedades autoinmunes.

LAS FRASES

Con una combinación de dos fármacos se podrán tratar todos los genotipos del virus”

El impacto de los agentes antivirales directos en la prevalencia de la HC ha sido importante”

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