Para este reumatólogo, referente en gota a nivel mundial, es fundamental que el paciente no se conforme solo con bajar sus niveles de ácido úrico. Debe saber que es importante mantenerlo a un nivel determinado.
Pregunta. ¿Es la gota una enfermedad del Siglo XXI? ¿En qué consiste?
Respuesta. La gota es la presencia de cristales de ácido úrico, de urato, en los tejidos. Es algo anormal y produce inflamación y, a largo plazo, lesiones en las articulaciones. Es un mecanismo similar al de una salina. Cuando aumenta la concentración de una sal disuelta se pueden formar cristales. Una de ellas es el urato. Cuando sube por encima más o menos de 7 mg. de concentración hay posibilidad de que se formen cristales, como pequeñas microespinas. Producen enrojecimiento, hinchazón y parece incluso que está infectado, al igual que si nos clavamos una pequeña espina.
La mayor parte del tiempo los pacientes no tienen síntomas. Piensan que no tienen la enfermedad, solo son conscientes de ella cuando presentan síntomas intensos. Pero eso es la punta del iceberg. Solo en ocasiones, durante cortos espacios de tiempo, se producen esos síntomas intensos, lo que no quiere decir que no la tengan el resto del tiempo.
Es la enfermedad del siglo XXI porque la cantidad de personas que sufren gota ha aumentado en la población occidental en los últimos 20 años. Cada vez es más frecuente.
P. ¿La “provoca” el paciente con sus hábitos de vida o es genético?
R. Mayoritariamente no es una enfermedad autoinfligida, autoprovocada. Hábitos desordenados como beber de forma excesiva o ciertos desequilibrios en la dieta, etc., pueden favorecerla. Los factores que están implicados son cierta predisposición genética, ciertas enfermedades, fundamentalmente de riñón, que hacen que no se elimine el ácido úrico, y el desorden de hábitos dietéticos puede favorecerla. En la mayor parte de la gente el componente que tienen los hábitos es relativamente pequeño. Muchas veces se echa la culpa al paciente de algo que no tiene.
P. Además de los ataques de gota, caracterizados por ser “dolorosísimos” ¿qué implica la enfermedad? ¿Tiene repercusiones a largo plazo? ¿Es una enfermedad crónica?
R. Es una enfermedad crónica porque los mecanismos que la desarrollan son persistentes. Otras enfermedades como la hipertensión o la diabetes pueden producir daño sin que uno se entere, no tienes síntomas. Es una enfermedad que si no se controla, cada vez hay más acúmulo de cristales en el organismo que pueden producir daños irreversibles en las articulaciones. Recientemente se ha publicado que no solo produce daños en el paciente a largo plazo, sino que aumenta los costes sanitarios. El número de ingresos hospitalarios en Estados Unidos, por ejemplo, se ha multiplicado por cuatro en los últimos 20 años, mientras que con otras enfermedades se consigue todo lo contrario.
En artritis reumatoide, por ejemplo, se han reducido a la cuarta parte y con la gota se han multiplicado por tres. Además, hay datos que están confirmados y que se publicaron en España hace unos años y es que el desarrollo de gota grave aumenta el riesgo de mortalidad en más de dos veces. Ser diabético lo aumentaría cuatro, fumar en tres, y tener gota no controlada entre dos y dos y medio. Es una causa importante de aumento de mortalidad prematura.
P. ¿Cómo es un paciente con gota?
R. Generalmente es un paciente que sufre mucho. Mayoritariamente, le dicen que la culpa es suya, no se le educa ni se le explica que es una enfermedad que tiene cura y que prácticamente la inmensa mayoría de los pacientes con gota se pueden beneficiar de un tratamiento que les deja sin síntomas y evitar la progresión de la enfermedad.
Un paciente sabe que para controlar la hipertensión o la diabetes se tienen que mantener ciertos niveles de presión arterial o de azúcar, pero hay mucha discusión sobre los niveles de ácido úrico que hay que alcanzar. De hecho, muchos pacientes desconocen que hay que alcanzar unos niveles para conseguir la curación a largo plazo.
P. La gota es una artropatía por cristales ¿puede darnos más detalles sobre ello? ¿Afecta solo al dedo gordo del pie “podagra”?
R. Están formados por urato de sodio, que es una sal. Son cristales microscópicos que van formando agregados hasta formar un material similar a la tiza, que tiene un color blanco y se forma en las articulaciones y debajo de la piel y conocemos como tofos. Esos cristales producen un fenómeno inflamatorio que denominamos granuloma de cuerpo extraño, porque el organismo no reconoce esos cristales como propios. A largo plazo produce un fenómeno de inflamación crónica.
Se pueden depositar en cualquier tejido, lo más frecuente es que sea en las estructuras de las articulaciones, inicialmente parece que se forman en el cartílago. Si están pegados a la articulación nuestro sistema de defensa innato no se entera de que están ahí, y no se producen brotes de inflamación. Cuando se sueltan por un esfuerzo o por distintas causas se produce un ataque de gota, un episodio agudo. Pero los cristales están siempre si no los tratas, aunque los síntomas aparezcan de vez en cuando.
Lo más frecuente es que aparezcan en articulaciones alejadas del cuerpo. Cuanto más frías, más fácil es la formación del cristal por cuestiones puramente físicas. De ahí que resulten más habituales en los dedos de los pies, en los empeines, en los tobillos o en los dedos de las manos, lejos de las muñecas.
P. ¿Por qué se descompensa el ácido úrico? ¿Se produce en exceso o es que se elimina poco?
R. Antiguamente se pensaba que la mayor parte de los pacientes producían mucho ácido úrico. Bien ellos mismos o porque comían muchas cosas que los producían. Se sabe que los mecanismos fundamentales es que eliminamos mal por el riñón o por el intestino. La gota se consideraba una enfermedad metabólica, pero tiene muy poco de metabólica y más de eliminación, por transportadores del riñón o del intestino que no funcionan bien.
P. ¿Cuáles son los principales tratamientos? ¿Hay algún campo sin cubrir?
R. En el momento actual en España tenemos cuatro medicamentos aprobados. Dos de ellos limitan la producción de ácido úrico por nuestro hígado. Los otros dos favorecen la eliminación por el riñón. Uno de ellos, el más recientemente aprobado todavía no comercializado en España, se toma de forma combinada con otro medicamento de manera que ambos consiguen reducir los niveles de ácido úrico más que con un solo medicamento. Es bueno que los pacientes conozcan que no es solo tomar un medicamento para bajar el ácido úrico, sino que hay que bajarlo a un nivel determinado para conseguir la curación.
P. ¿Cuándo se debe empezar el tratamiento?
R. Hay consenso en tratar al paciente con gota grave, con más de dos ataques al año, con depósitos que se pueden tocar y ver en las articulaciones o en la piel, o que con alteraciones en las radiografías. Recientemente, la Eular ha reunido un grupo de expertos, entre los que estamos varios españoles, que ha considerado que cuando el diagnóstico es de certeza, si estamos absolutamente seguros de que el paciente tiene gota, debemos discutirlo con él y considerar entre todos la conveniencia de iniciar el tratamiento desde la manifestación de síntomas. No sería para todos. En función del tipo de paciente, situación y otras enfermedades se iniciaría desde los primeros síntomas siempre que se confirme el diagnóstico.
