“Queda claro que la investigación no es una prioridad del Gobierno a día de hoy”

ENRIQUE GRANDE Jefe del Servicio de Oncología Médica de MD Anderson Cancer Center de Madrid
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Madrid
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06 oct 2017 - 14:31 h
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Acaba de ser nombrado jefe del Servicio de Oncología de MD Anderson Cancer Center. Enrique Grande se encargará además del área de investigación y el área de tratamiento de tumores genitourinarios y endocrinos.

Pregunta. La importancia del trabajo multidisciplinar es más que evidente, ¿es un modelo instaurado en la práctica clínica habitual?

Respuesta. El paradigma del manejo de los pacientes en la Medicina en general, y en la Oncología en particular ha cambiado en los últimos años, de manera que, desde el diagnóstico hasta las etapas finales de la enfermedad del paciente, la asistencia clínica demanda la atención no por un único especialista sino por varios. El paciente se encontraría en el centro del sistema y los especialistas estaríamos a su alrededor.

P. Pero , ¿se actúa ya así en la práctica clínica? ¿Y en todos los hospitales?

R. Me consta que no en todos los hospitales en los que se atienden pacientes de cáncer, esta manera de proceder multidisciplinar es rutina. El concepto de asistencia sanitaria pública en España no contempla a día de hoy la existencia de centros monográficos orientados a pacientes de cáncer de modo que no siempre es fácil el priorizar unas atenciones frente a otras con la actual estructura asistencial en nuestro país.

P. ¿Qué papel juegan los CSUR en tumores pocos frecuentes?

R. El concepto por el que fueron crearon los CSUR en España es francamente bueno pero en la práctica, debido a la escasa, por no decir nula, aportación material y humana de estas estructuras, apenas tienen impacto. Quizás debiéramos aprender de países de nuestro entorno, como Francia, en los que existe concentración de experiencia en determinadas patologías con dotaciones económicas especiales para atender a la demanda asistencial requerida por estos pacientes. Al final del día, la carga económica de ser centro de referencia de una patología determinada recae en el hospital donde el que asienta en la mayoría de los casos y no de un presupuesto extra del gobierno central.

P. Fomentar la investigación en tumores infrecuentes es un reto. ¿Qué se está haciendo en la actualidad?

R. Lo más importante a la hora de tratar un tumor avanzado, como ocurre con la mayoría de enfermedades, es disponer de formación y experiencia en el manejo del tipo de tumor concreto. Cuando hablamos de cáncer de mama, colon, pulmón, próstata... la experiencia está prácticamente asegurada independientemente de dónde un profesional ejerza, pero si hablamos de entidades poco frecuentes como pudiera ser el carcinoma medular de tiroides del que se espera que existan aproximadamente entre 35 a 50 casos con metástasis al año, la realidad es muy distinta. Existen más de 200 hospitales en España que atienden pacientes oncológicos. Sin una política de concentración de experiencia, ¿cree que alguien en nuestro país se puede denominar “experto” en este tumor? Como este ejemplo existen más de 100 entidades neoplásicas catalogadas como raras y que demandan una concentración de experiencia y de investigación clínica. Sin ambos factos va a ser muy complicado que avancemos en la mejora de la atención de estos pacientes.

P. ¿Cómo (y cuánto) ha modificado la inmunoterapia la forma de entender esta patología?

R. Hasta ahora, los oncólogos nos basábamos únicamente en el estudio del tumor, en el análisis profundo de las alteraciones moleculares que gobernaban el tumor de cada uno de los pacientes y hemos sido capaces de diseñar estrategias de fármacos orientadas a ello creyendo que bloqueando la principal alteración molecular que encontrábamos en el tumor íbamos a ser capaces de suprimir completamente su crecimiento e, incluso, de destruirlo. Hemos sido muy ingenuos en la mayoría de los casos. La inmunoterapia cambia este paradigma y se piensa que quizás no sean tan importantes las características del tumor en sí sino el propio huésped, el paciente, el propietario del sistema inmune. Probablemente, los pacientes que son susceptibles de aprender a responder contra el tumor a través del sistema inmune son los perfectos candidatos a recibir este tipo de medicaciones.

P. ¿Será posible contar con terapias dirigidas para todos los tumores?

R. Seguramente sí, ojalá, yo así lo quiero pensar, pero el problema es que la biología molecular que gobierna los tumores no es tan sencilla. Cuando tapamos una vía de escape antes o después surgen otras y las respuestas completas radiológicas son poco frecuentes en los tumores sólidos a día de hoy, y mucho menos las curaciones. Tenemos que seguir avanzando tanto en el conocimiento de la biología molecular de los tumores como en el conocimiento del sistema inmune de los pacientes.

P. En cuanto a la QT, ¿cuál es su papel en la era de las dianas moleculares?

R. La quimioterapia sigue siendo el tratamiento fundamental de muchísimos tumores sólidos. De hecho, tumores como los germinales o algunos linfomas se pueden curar sólo con quimioterapia sin necesidad de nuevos fármacos. Debe ser nuestra responsabilidad saber predecir a qué pacientes la quimioterapia clásica les va a ser eficaz y a cuáles sólo les va a aportar toxicidad. Disponemos de plataformas moleculares que nos ayudan en esta predicción pero que desafortunadamente no cuentan con el reembolso por el sistema público y esto hace que los profesionales en numerosas ocasiones ni siquiera informen a los pacientes de su existencia para evitar frustraciones.

P. En todo este escenario, la medicina personalizada se abre paso... ¿Qué desafíos presenta?

R. Los retos de la medicina de precisión en el día a día son numerosos. Cubren un amplio abanico, yendo desde la formación de los profesionales que han de saber interpretar los resultados de un test genético hasta los económicos puros del coste de estos determinados test y el sufragar el personal que los realiza, por no hablar del coste de las terapias dirigidas que serían necesarias en caso de encontrarse una alteración sobre la cuál podamos actuar farmacológicamente. Muchas veces, la excelencia en el manejo del cáncer va indefectiblemente unida a un mayor gasto asociado.

P. ¿Cómo diría que ha transformado la genómica el abordaje del cáncer?

R. La genómica ha cambiado el abordaje rutinario de los pacientes de cáncer. Por poner varios ejemplos de los más frecuentes, a día de hoy es impensable el tratamiento de una paciente de cáncer de mama sin conocer la expresión de terminados receptores hormonales o asociados a vías de proliferación celular como HER-2, igualmente, hasta un 20-35 por ciento de los pacientes de cáncer de pulmón no microcítico, que es el más frecuente, se cree que puede tratarse con terapias dirigidas a sus alteraciones moleculares a día de hoy, y los pacientes de cáncer de colon son tratados según tengan o no mutaciones concretas en la ruta de señalización de RAS-RAF. Por tanto, la aplicación de la genómica es un hecho en la práctica diaria pero debemos ir más allá aún y desgranar molecularmente a los pacientes para una mejor aproximación.

P. ¿Diría que la biopsia líquida guiará a la oncología de precisión?

R. No a día de hoy, pero seguro que en el futuro será un arma más que empleemos en nuestra práctica diaria. Necesitamos más estudios de validación de su utilidad no sólo para la elección de un tratamiento sino para el diagnóstico inicial de los tumores, de las recaídas de los mismos y como arma de utilidad en el seguimiento de pacientes en tratamientos para ayudarnos a detectar recaídas lo más tempranamente posibles.

P. ¿Llegará a cambiar este nuevo modelo el paradigma de los ensayos clínicos, tal y como los conocemos?

R. Obviamente, los ensayos clínicos no sólo se deben adaptar a la práctica clínica habitual sino que deben servir de base para cambiar la práctica clínica habitual. Los oncólogos médicos aprendemos a cómo manejar en nuestras consultas a los pacientes a partir de los ensayos clínicos en los que participamos. De modo que ya disponemos de estudios donde la selección y el seguimiento de los pacientes se hace en base a las alteraciones moleculares de estos mismos bien a nivel de los hallazgos en las propias biopsias o tejidos tumorales o bien a través del hallazgo de las alteraciones en sangre.

P. Además de ser el Jefe del Servicio de Oncología Médica de MD Anderson, se centrará también en el área de investigación y el área de tratamiento de tumores genitourinarios y endocrinos... ¿Por dónde empezar?

R. Por aprender sobre el nuevo entorno en el que me encuentro y con la mayor de las ilusiones de contribuir con el mejor tratamiento integral de los pacientes. La orientación desde la mayor evidencia genómica/molecular sin perder de vista el mejor trato humano y de cercanía es lo que perseguimos en la franquicia del MD Anderson de Madrid. Sin duda, el disponer de un centro monográfico de cáncer, con todos los profesionales orientados en su actividad y experiencia al paciente oncológico, repercute en la calidad y excelencia de la atención.

P. Sociedades como la SEOM aseguran que, aunque la industria farmacéutica está realizando un gran esfuerzo investigador, pero falta inversión pública para avanzar en estudios genéticos. ¿Comparte esta posición?

R. Más del 90 por ciento de la investigación que se hace en nuestro país en el campo de a Oncología proviene de la industria farmacéutica de una manera directa o indirecta y, aun así se les critica. Y del 10% restante, una parte muy importante proviene de ayudas de obra social de compañías importantes o de filantropía. Desafortunadamente, creo que queda claro que la investigación, al menos, en el campo que yo más conozco, no es una prioridad a día de hoy para el gobierno.

P. ¿Con qué barreras cree que se encuentran tanto clínicos como investigadores?

R. Son numerosas las barreras, desde un sistema poco motivador, un entorno no del todo “amable” con los profesionales, una situación económico que obliga a auténtica ingeniería financiera para sacar adelante los proyectos, etc. Pero me gustaría pensar en positivo y quedarme con lo bueno, existen excelentes y grandes profesionales en nuestro país que con su esfuerzo personal y su actitud en el día a día están contribuyendo para que España sea un referente a primer nivel mundial en investigación en cáncer y que el tratamiento y asistencia diaria de los pacientes esté en más que buenas manos.

LAS FRASES

El concepto de asistencia sanitaria pública no contempla a la existencia de centros monográficos en cáncer”

Al final del día, la carga económica de ser un CSUR recae en el hospital y no de un presupuesto extra”

En un futuro la biopsia líquida será un arma más que emplearemos en nuestra práctica diaria”

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