Café de Redacción

Superar barreras en la prescripción para que los ACOD lleguen a los pacientes

Potenciar que AP pueda administrar los ACOD y la coordinación entre niveles, clave en anticoagulación
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Barcelona
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23 sep 2016 - 13:00 h
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El debate sobre el uso de los anticoagulantes de acción directa (ACOD) en España se encuentra lejos de estar cerrado. Por un lado, han demostrado una elevada eficacia en el control del paciente anticoagulado. Por otro lado, su precio es más elevado que los fármacos clásicos en este tipo de pacientes.

Con el objetivo de analizar la incorporación de esta importante innovación, GACETA MÉDICA organizó el encuentro “Innovación y anticoagulantes. ¿Están llegando a los pacientes?”, en el que participaron diferentes expertos y agentes implicados en esta problemática.

Uno de los datos que se puso sobre la mesa es que según la Sociedad Española de Cardiología, la tasa de mercado de los ACOD en pacientes anticoagulados es del 18 por ciento (datos del primer trimestre del presente año), un porcentaje inferior al registrado en otros países del entorno. Asimismo, no hay que olvidar que prácticamente la mitad de los 800.000 pacientes con fibrilación auricular y que reciben antagonistas de la vitamina K, que es el tratamiento clásico, no logran mantenerse dentro de los objetivos terapéuticos.

En este sentido, Xavier García-Moll Marimón, vicepresidente de la Sociedad Catalana de Cardiología, señaló que es necesario mejorar en el tratamiento de los pacientes que padecen fibrilación auricular, ya que, como afirmó, muchos de ellos no reciben ACOD a pesar de que están indicados en estos casos. “Entre los pacientes que, por indicación, necesitarían ACOD, hay que dejar de lado a los portadores de prótesis —explicó este experto—. Pues bien, los pacientes que sufren fibrilación auricular representan más del 90 por ciento de los pacientes que necesitarían esta indicación”.

Uno de los principales factores que explican la baja implementación de los ACOD es, como dijo García-Moll, que, además, muchos pacientes con fibrilación auricular no están identificados. “Se estima que una tercera parte pueden no estar anticoagulados, y de los restantes, entre una tercera parte y dos terceras partes no están en objetivos terapéuticos”, añadió.

La presión asistencial que viven los profesionales es, a juicio de García-Moll, uno de los motivos que explican que no se detecte a más pacientes con fibrilación auricular. Este experto comentó que en Cataluña se ha puesto en marcha un programa piloto para detectar la fibrilación auricular en tres zonas de la región. Este programa, implementado en Atención Primaria, “permite detectar, aunque sea mediante la medición del pulso simplemente, a la persona que tiene un ritmo irregular, lo que genera más pruebas, como un electrocardiograma”. De este modo, comentó, “se está logrando detectar mucho mejor la fibrilación auricular”.

Coordinación y planificación

Los pacientes anticoagulados deben realizar muchas veces un periplo que les lleva a Atención Primaria, Cardiología y Hematología. García-Moll defendió la necesidad de “coordinar mejor el nivel hospitalario y el de Atención Primaria, ya que hay profesionales de este nivel que comentan que heredan la prescripción de Cardiología o de Hematología y que no han recibido la suficiente formación. Por tanto, necesitan el apoyo del especialista”.

Del mismo modo, Sonia Miravet, de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), defendió la necesidad de “seguir avanzando en la coordinación entre niveles”.

Por otro lado, como suele ocurrir en el ámbito de la incorporación de la innovación, los factores políticos también tienen su peso. Belén Enfedaque Montes, del Grupo de Trabajo de Anticoagulación de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (Camfif), dijo que “tras cinco años de experiencia con estos fármacos, la limitación de la prescripción por posibles riesgos derivados de la poca experiencia sería mucho menor. Llama la atención que las indicaciones de uso de estos fármacos no estén financiadas por el sistema público”.

El tema de si la seguridad puede estar influyendo en la baja prescripción de los ACOD también se comentó. A este respecto, Fracesc Purroy García, presidente de la Sociedad Catalana de Neurología, comentó que, hace unos años, “sí que daban algo de miedo por su perfil de seguridad, pero, con el paso del tiempo, se ha visto que son bastante seguros y que las complicaciones que presentan son similares a las de los antiagregantes. Los nuevos datos que se están conociendo proporcionan más seguridad”. También indicó que el perfil de paciente que llega a Neurología es diferente que el que se lleva desde Cardiología ya que “son pacientes que ya han hecho un evento”.

En cuanto a la equidad en el acceso a este tipo de fármacos, José Luis Calvo, presidente de la Asociación de Anticoagulados de Lleida, se lamentó de que haya pacientes de Reus (Tarragona) con fibrilación auricular que cuando se instalan en Lleida “les cambian el tratamiento y les pasan de un ACOD a Sintrom”. En cambio, de los 200 socios con los que cuenta esta asociación, “solo uno pasó del Sintrom a los ACOD, y porque estuvo seis meses fuera de rango”. Por tanto, reclamó que “dentro de una región sanitaria se sigan los mismos criterios”.

Barreras en la prescripción

Y si la puerta de entrada al sistema sanitario por parte de la mayoría de los pacientes es Atención Primaria, ¿se deberían poder prescribir los ACOD en el primer nivel asistencial? Esta fue una de las cuestiones que planearon durante el debate. A este respecto, Sonia Miravet afirmó que hay “barreras en Atención Primaria para su administración ya que los criterios son los mismos que hace cinco años”. A este respecto, la posición de García-Moll fue muy clara, ya que señaló que “sí se deberían poder prescribir en Atención Primaria”.

Aunque otra de las barreras en la prescripción de estos fármacos es la “inercia terapéutica”, señaló este experto, que lleva a algunos profesionales a seguir administrando fármacos clásicos, como los antagonistas de la vitamina K.

Otro de las cuestiones que se debatieron es si hay que favorecer el autocontrol por parte del paciente anticoagulado. En opinión de José Luis Calvo sí que sería necesario dar más facilidades para el autocontrol. “Y es que muchos de los pacientes que se autocontrolan es porque ellos mismos se pagan el aparato”.

Belén Enfedaque también defendió las ventajas del autocontrol por parte del paciente anticoagulado. “Actualmente estamos trabajando en una Revisión Cochrane y, por lo general, vemos que a los pacientes les gusta realizar ellos mismos el control”. Además, el hecho de que cada vez más pacientes gestionaran el control de sus objetivos terapéuticos permitiría “liberar recursos” en el primer nivel asistencial, añadió Enfedaque. Sobre el precio de los ACOD y las barreras en su prescripción en Atención Primaria, Enfedaque señaló que “en AP existe un presupuesto de farmacia, y, como con todos los medicamentos, prescribir ACOD cuenta como gasto a efectos contables”.

En opinión de García-Moll, el autocontrol “permite que haya menos complicaciones, mejora los resultados, y no va en detrimento del balance coste/beneficio”.

De todo modos, Enfedaque también quiso remarcar que es necesario seguir mejorando en la adherencia de los pacientes en general, no sólo en el caso de los pacientes anticoagulados.

La responsabilidad del paciente

La presidenta de la Federación Española del Ictus, Carmen Aleix, que aunque no pudo estar presente durante el encuentro no quiso dejar de hablar con GM, manifestó que es responsabilidad del paciente tener información sobre su enfermedad, el cumplimiento terapéutico, la implicación en su autocuidado, “saber cómo actuar ante posibles complicaciones y conocer los riesgos de no ser diagnosticado a tiempo”.

Y señaló que los pacientes prioritarios que deberían ser tratados con estos fármacos serían aquellos en los que el beneficio de tratar con ACOD es mayor en cuanto a la probabilidad de evitar ictus y efectos adversos, en comparación con el tratamiento tradicional. Aleix recalcó la importancia de estos avances y afirmó que “si los pacientes tuviesen la oportunidad de elegir, la mayoría se decantaría por esta intervención antes que tomar anticoagulantes el resto de su vida”. Asimismo, desde la Federación se informa de que si se controlasen los factores de riesgo se podrían evitar hasta el 80 por ciento de los casos de ictus. A su juicio, los recortes influyen en que ciertas medicaciones no estén a disposición de todos los enfermos.

Una serie de barreras al acceso a los ACOD que, según García-Moll, impiden a muchos pacientes acceder a las ventajas que proporcionan este tipo de fármacos. Cabe recordar que los nuevos anticoagulantes orales de acción directa pueden reducir hasta en un 60 por ciento el riesgo de hemorragias intracraneales. Además, presentan menos interacciones con otros fármacos y con la ingesta de alimentos que los antagonistas de la vitamina K. “Y es importante decir —comentó García-Moll— que permiten una mayor libertad movimientos en comparación con los pacientes que reciben Sintrom”. Además, añadió José Luis Calvo, “los ACOD tienen un efecto inmediato, mientras que con el Sintrom hay que esperar unas 48 horas”.

El autocontrol permite que el paciente sea más autónomo y responsable de su enfermedad

Se estima que una tercera parte de los pacientes con fibrilación auricular pueden no estar anticoagulados

Los ACOD pueden reducir hasta en un 60 por ciento el riesgo de hemorragias intracraneales

Los datos que han aparecido en los últimos años avalan el buen perfil de seguridad de los ACOD

LAS FRASES

Xavier García-Moll, vicepresidente de la Soc. Catalana de Cardiología

Los pacientes con FA son más del 90 por ciento de los pacientes que necesitan ACOD”

Francesc Purroy, presidente de la Sociedad Catalana de Neurología

En los últimos años se ha visto que los ACOD tienen un buen perfil de seguridad”

Belén Enfedaque, Soc. Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria

Potenciar el autocontrol del paciente anticoagulado liberaría recursos en AP”

Sonia Miravet, vicepresidenta de Semergen

Todavía hay barreras en Atención Primaria para la administración de los ACOD”

Carmen Aleix, presidenta de la Federación Española de Ictus

Si los pacientes tuvieran la potestad de elegir, la mayoría optaría por los ACOD”

José Luis Calvo, presidente de la Asocciación Anticoagulados Lleida

Hay que superar las inequidades en el acceso a los ACOD dentro de una misma región sanitaria”

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