Afianzando los resultados positivos de los ACOD

Alirocumab, beneficioso en HF heterocigótica y elevado riesgo CV
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Zaragoza
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25 nov 2016 - 13:00 h
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Los avances en el tratamiento de la diabetes tipo II (DM2), las alternativas que existen para el abordaje de la obesidad, últimas novedades en el manejo de la terapia anticoagulante, alternativas terapéuticas para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el papel de la microbiota intestinal en el desarrollo de patologías. Estos son, entre otros, algunos de los temas que han dibujado el XXXVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Una especialidad que permite a los profesionales sanitarios adquirir conocimientos y experiencias de áreas temáticas tan dispares como enfermedad vascular, respiratoria, tromboembólica y patologías autoinmunes.

Desde el Servicio de Medicina Interna del Hospital Costa del Sol, Raúl Quirós y Javier García hablaron sobre el manejo de la anticoagulación en pacientes crónicos y ofrecieron resultados en práctica real de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). En un primer momento, Quirós recordó la relación causa-efecto entre la edad y el riesgo de fibrilación auricular (FA). Dejando claro que a mayor edad, el riesgo embólico y hemorrágico es mayor, pero también así el número de comorbilidades y, en consecuencia, el número de fármacos que los pacientes deben consumir, el experto reiteró que “la polifarmacia está asociada a mayor riesgo de muerte cardiovascular (CV)”.

¿Qué hay que hacer en esos casos?, ¿se debe anticoagular? “Al final, la balanza se inclina en detrimento de la coagulación”, precisó, al tiempo que añadió que “la edad tiene que dejar de ser un condicionante” y más cuando ha quedado “perfectamente” demostrado que los ACOD son “la mejor opción” en primera línea para las personas que necesiten un tratamiento anticoagulante. “Estos fármacos surgieron con dos intenciones: ser más eficaces que la warfarina y ser más seguros y las han cumplido”, apostilló.

A continuación, García se apoyó en diferentes estudios en los que se analizó el papel de dabigatrán o rivaroxabán para la fibrilación auricular no valvular (FANV) o la seguridad y eficacia de estos fármacos y de apixabán versus warfarina para el tratamiento de esta patología.

Precisamente, expuso los datos del trabajo liderado por el investigador David J. Graham sobre el sangrado, los accidentes cerebrovasculares y la mortalidad en pacientes mayores de 65 años con FANV tratados a través del Medicare con dabigatrán o rivaroxabán. Este análisis de propensión realizado con una muestra de 118.891 pacientes y publicado en JAMA concluye que rivaroxabán 20 mg una vez al día se asoció con incrementos “estadísticamente significativos” de hemorragia intracraneal y sangrado extracraneal, en comparación con dabigatrán 150 mg dos veces al día.

Respecto al trabajo que analizó el perfil de diferentes fármacos anticoagulantes frente a warfarina, García indicó que un trabajo publicado en junio en JAHA, dejó patente que “apixabán se asoció con una mayor eficacia y seguridad, dabigatrán con una eficacia similar, pero mejor seguridad y rivaroxabán obtuvo resultados similares tanto de eficacia y seguridad en comparación con warfarina”.

Hipercolesterolemia familiar (HF)

Para hablar de la hipercolesterolemia familiar y del impacto que tiene alirocumab en este grupo de pacientes, se contó con Fernando Civeira, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Miguel Servet, quien lo primero que resaltó fue que “el tratamiento hipolipemiante debe ser precoz e intenso y su riesgo no debe calcularse por las escalas de riesgo de la población general”.

El objetivo de su ponencia fue exponer los beneficios de alirocumab en pacientes con HF. Así, según el estudio fase III, doble ciego y aleatorizado Odyssey FH I y FH II, los pacientes con HF heterocigótica y un control inadecuado del colesterol LDL a pesar de estar con el nivel máximo permitido de estatina junto con terapia hipolipemiante, “alirocumab consiguió una disminución significativa del c-LDL y un mejor control, además de haber sido bien tolerado”.

En esta línea, indicó que existen evidencias de que tanto evolocumab (otro inhibidor de PCSK9), como alirocumab “producen un beneficio clínico en el c-LDL extraordinario”.

Carlos Guijarro, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, recogió el testigo y se centró en el papel de este medicamento en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular (CV). En el ensayo aleatorizado Odyssey Combo II, se pone de manifiesto que alirocumab no solo reduce significativamente los niveles de c-LDL en pacientes con alto riesgo CV frente a ezetimiba, sino que la reducción de colesterol es sostenida, como afirmó el facultativo.

Antes de concluir, destacó que en el análisis post hoc hubo evidencia de la reducción de eventos CV en pacientes con alirocumab. En concreto, la tasa de eventos CV adversos mayores fue 48 por ciento menor entre los pacientes que recibieron alirocumab que entre los que recibieron placebo durante las 80 semanas de seguimiento.

Tratamiento de la DM2

La diabetes es otra de las patologías a la que los internistas prestaron especial atención. Durante la mesa redonda que se organizó para plantear las nuevas evidencias y recomendaciones que han surgido en torno a esta enfermedad, Sara Artola, médica de Familia del Centro de Salud José Marvá, insistió en que la prevalencia de la diabetes no hace más que aumentar y, de por sí, esta es una patología que “progresivamente resulta más compleja”.

El objetivo del estudio observacional prospectivo Solve, del que habló la autora, era describir la experiencia en atención primaria con insulina detemir en pacientes con DM2 mal controlados con antidiabéticos orales y que necesitaban incorporar una insulina a su terapia antidiabética. Artola destacó que esta insulina detemir había mejorado el control glucémico con baja incidencia de hipoglucemia y, además, una reducción significativa del peso de 2,9 kilos.

A la hora de hablar del cumplimiento terapéutico, la experta advirtió de que “el incumplimiento del tratamiento farmacológico es considerado una de las causas principales de la falta de control de la DM y —según datos de 2012—, en España, se ha observado un incumplimiento del tratamiento con antidiabéticos orales (ADO) de entre el 45 y el 51,5 por ciento”. Unos datos que contrastan con la magnitud del incumplimiento en el ámbito internacional, donde las cifras oscilan entre el 6,7 por ciento y el 55 por ciento.

Siguiendo los pasos de Artola, Javier Escalada, del Departamento de Endocrinología y Nutrición de la Clínica Universidad de Navarra, se ciñó al papel de sitagliptina en el tratamiento integral de este colectivo.

“Los pacientes mal controlados son los que se llevan todo el gasto, por lo que si desde el principio somos más agresivos, terapéuticamente hablando, vamos a conseguir ahorrar mucho dinero al sistema aunque usemos fármacos un poco más caros de los que se utilizan hasta ahora”. Así manifestó el especialista su opinión, al tiempo que agregó que de acuerdo con el estudio Tecos, en estos pacientes con DM2 y enfermedad CV establecida, añadir sitagliptina al tratamiento habitual no aumenta el riesgo de aparición de eventos CV mayores ni hospitalizaciones debidas a insuficiencia cardiaca (IC).

Para concluir, Escalada insistió en que este fármaco añadido a altas dosis de metformina “es eficaz” en la reducción de la glucemia y, además, disminuyen las posibilidades de iniciar insulinoterapia.

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