La anticoagulación en España y Europa: un mapa incompleto a dos velocidades

Actualmente, el nivel de uso de los ACOD en España se sitúa en torno al 32 por ciento
Madrid
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25 ene 2019 - 12:31 h
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Los Anticoagulantes Orales de Acción Directa (ACOD) juegan un papel fundamental en la reducción del riesgo de ictus isquémico en pacientes con Fibrilación Auricular (FA). Desde su aparición, con indicación para la FA no valvular (FANV), su uso se ha extendido considerablemente a nivel mundial. Entre sus ventajas destacan: un perfil de seguridad superior frente a warfarina bien controlada, fundamentalmente por asociar menos riesgo de hemorragias cerebrales, así como una mayor conveniencia para los pacientes en comparación con otras terapias, siendo una opción con un valor terapéutico adicional.

En España, a pesar de contar con el aval de las guías de práctica clínica y las sociedades científicas, los ACOD presentan un nivel de penetración muy inferior al de los países de nuestro entorno. Con la intención de analizar este nivel en España, la AGP y Fundamed pusieron en marcha un grupo de trabajo sobre la situación actual de la anticoagulación.

En sus conclusiones, los expertos recuerdan que los ACOD no requieren la monitorización rutinaria del control del INR del paciente, presentan pocas interacciones farmacológicas y ninguna alimentaria. Además, “han demostrado reducir significativamente el riesgo de hemorragia intracraneal, una complicación asociada a la terapia anticoagulante, así como la mortalidad y la incidencia de ictus”. “El tratamiento con ACOD, no sólo ayuda a obtener un mejor control de la anticoagulación con una seguridad superior, sino que el hecho de no requerir monitorización periódica supone un beneficio directo sobre la calidad de vida del paciente”, destaca el grupo de trabajo.

Inequidades

En cuanto a las desigualdades territoriales, los expertos advierten de que el nivel de uso de los ACOD en Europa es sustancialmente superior al de España.

De hecho, en España se sitúa en torno al 32 por ciento; mientras que en Alemania es del 75 por ciento; 73 por ciento en Grecia; 68 por ciento en Portugal; ó 58 por ciento en Francia.

Esto se debe a que, por un lado los ACOD se encuentran financiados para un mayor número de indicaciones clínicas como la embolia pulmonar o la trombosis venosa profunda; y por otro, en el caso de pacientes con FANV, su prescripción está sujeta a condiciones menos restrictivas.

En España, en la mayoría de las comunidades, la prescripción de ACOD está sujeta a un visado de inspección que recoge las condiciones definidas en el IPT. Para ello, se debe evidenciar un mal control de la anticoagulación con AVK durante al menos seis meses, alergia o mala tolerabilidad a AVK o fracaso de estos, demostrada por la existencia de un evento embólico durante el tratamiento, además de condiciones que implican un elevado riesgo hemorrágico. “La eliminación del visado de inspección supondría un beneficio para lograr la cohesión y equidad en todo el territorio. Asimismo, sería una medida coste-efectiva, al no requerir monitorización periódica y al reducir la incidencia de complicaciones asociadas a AVK”.

Las diferencias entre autonomías es evidente. Por ejemplo, en Cantabria las condiciones del visado son más amplias y, por tanto, la tasa de prescripción es mayor. Por otro lado, en Madrid se han iniciado conversaciones con la consejería desde las sociedades de cardiología y de neurología para revisar las restricciones del visado. La gestión del mismo es variable en cuanto a criterios y también entre diferentes CC.AA., por lo que esto genera diferencias de acceso al tratamiento farmacológico.

En opinión de los expertos, sería conveniente la inclusión en la financiación de situaciones clínicas específicas como la cardioversión, la ablación o PCI, así como el tratamiento y la prevención de la recurrencia de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), según recoge la evidencia de las fichas técnicas. “También sería recomendable el uso de novo de los ACOD en prevención secundaria de pacientes con ictus u otros eventos embólicos”.

Asimismo, recuerdan que la actualización de las guías europeas de FA incluyen una serie de aspectos destacables en cuanto al tratamiento anticoagulante no recogidas en el IPT. “A la hora de iniciar el tratamiento farmacológico la aplicación de la escala SAMe-TT2R2 ayuda a establecer cuándo es preferible la utilización de un ACOD frente a un AVK. Asimismo, las guías establecen una clara preferencia de los ACOD sobre los AVK no sólo en pacientes que hayan sufrido un ictus isquémico previo, sino tambien en los que padecen un FANV de novo, ya que estos pacientes tienen un riesgo elevado tanto de recurrencias de ictus como de complicaciones hemorrágicas”.

Por último, aconsejan que en la evaluación económica se consideren todos los costes en su conjunto más allá del coste de adquisición del medicamento. “Los ACOD tienen un impacto económico positivo en relación al uso de recursos sanitarios, visitas ambulatorias y hospitalizaciones”.

Las sociedades científicas, por su parte, llaman la atención sobre las diferencias en el uso de estos anticoagulantes en diversas indicaciones. Así, la SEN solicita que los ACOD puedan ser una indicación de novo, dado su beneficio en prevención secundaria de ictus isquémico cardioembólico por FANV, para pacientes con ictus. Frente a esta demanda, en el informe se recoge que este hecho sólo puede darse en el caso de que el paciente presente antecedentes o alto riesgo de hemorragia intracraneal (HIC).

Por su parte, desde la SEC, se echa en falta que el IPT no haya indicado el uso de ACOD en los procesos de cardioversión eléctrica, “tal y como se hace en todos los países”. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el IPT, en su primera página, sí prevee la actualización o realización del anexo cuando la evidencia esté disponible.

Desde la SEHH aseguran que tampoco contempla la recurrencia trombótica en pacientes que han tenido una embolia pulmonar y/o una trombosis venosa profunda como en los demás países europeos. Tampoco contempla el tratamiento y la prevención de recurrencias de la TVP y la EP.

Por su parte, asociaciones de pacientes como Feasan o la Asociación Madrileña de Pacientes Anticoagulados (AMAC) también han expresado su desacuerdo con el actual IPT en cuanto a los criterios de uso. En esta línea opinan que “se deberían incorporar las últimas evidencias en el IPT, tal y como sí se ha hecho en la actualización de las nuevas guías de la EHRA”.

Expertos advierten de que las guías de práctica clínica y el IPT no se corresponden en sus actualizaciones

En algunas comunidades se han incrementado las dificultades de acceso a los ACOD en atención primaria

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