“La colangiopancreatoscopia abre puertas en el diagnóstico y estadiaje del tumor”

Vicente Pons Jefe de la Unidad de Endoscopia del Hospital La Fe
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Madrid
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01 feb 2019 - 13:10 h
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Poco más de una decena de centros en nuestro país llevan a cabo colangiopancreatoscopias. Se trata de una técnica endoscópica que permite observar el interior de las vías biliares y pancreáticas, con importantes aplicaciones diagnósticas y terapéuticas. Vicente Pons explica a GM todos los detalles.

Pregunta. ¿En qué consiste la colangiopancreatoscopia?

Respuesta. Es una técnica endoscópica que nace en los años 70 a merced de la colangiopancretografíaretrógrada endoscópica (CPRE), que es una de las técnicas más difíciles de la endoscopia digestiva. La técnica resurgió a partir del año 2007 con la llegada del colangioscopio de un solo uso y con un diseño distinto que se adapta al duodenoscopio, de manera que un solo endoscopista puede manejar ambos. Desde 2015 existe una nueva versión digital cuyo software se está actualizando ahora.

P. ¿Qué ventajas aporta?

R. Una de ellas es que aumenta la coordinación, ya que lo maneja un solo especialista, y facilita el proceso. Al ser de un solo uso se evita el problema de las infecciones en endoscopia digestiva. Todos nuestros instrumentos requieren una limpieza y desinfección de alto nivel y en instrumentos tan pequeños es difícil asegurar una limpieza correcta.

De este modo, al ser de un solo uso aporta muchas ventajas, aunque inicialmente esto mismo pueda echar un poco para atrás.

Siguen subsistiendo hoy en día sistemas como el antiguo, que comentaba al principio, pero ya son videocolangioscopios, no son de fibra. Su durabilidad es un poco mejor, pero sigue necesitando dos instrumentistas simultáneamente. Además, esos instrumentos tiene dos movimientos, arriba y abajo, y el colangioscopio de un solo uso tiene cuatro movimientos en su punta, lo que facilita su introducción en los conductos pancreático y hepáticos.

P. ¿Qué papel tenía cada uno de los endoscopistas?

R. Uno se situaba delante de la papila de Vater, el orificio por el que se accede al conducto pancreático o biliar, y maneja el duodenoscopio, y el otro, una vez dentro de la vía biliar, manejaba el colangioscopio. Se iba colando por los distintos conductos, suena un poco a ciencia ficción, pero es apasionante. Era un trabajo complejo, más con un instrumento que solo se mueve en un plano. Con el instrumento actual se mueve en cuatro cuadrantes y la movilidad es mejor y se accede con mayor profundidad.

P. ¿Existe alguna alternativa?

R. Hay instrumentos como la colangioscopia directa, con un endoscopio estándar, que son de más calibre, incluso utilizando uno ultrafino de cinco milímetroS, que es con el que hacemos la gastroscopia nasal, podemos entrar directamente sin duodenoscopio dentro de la vía biliar, pero es mucho más complejo. Pierdes mucha fuerza a través del estómago y el acceso a la vía biliar es más dificultoso y no se puede alcanzar tanta profundidad como con estos últimos.

P. ¿En qué patologías resultan útiles?

R. Buscamos entrar dentro de la vía biliar o el páncreas. Los endoscopistas preferimos ver la luz de los tubos en los que nos metemos antes que conformarnos con una imagen radiológica o ecográfica. Si podemos, sacamos más rendimiento a esto.

La colangioscopia nos permite entrar dentro de estas vías para ver tumores, que hasta ahora nos guiábamos de nuestro criterio radiológico para diagnosticar o no si era un tumor. Ahora podemos verlos y a la vez podemos tomar material para análisis anatomopatológicos, y podemos tomarlo sabiendo de donde lo tomamos, que hasta ahora como mucho se tomaba como mucho guiándote de una radiología y creías que lo estabas tomando del sitio correcto, aunque no siempre era así.

En el campo de los tumores biliopancreáticos nos está abriendo muchas puertas, tanto en diagnóstico como en el estadiaje. Ahora mismo estamos en la época adolescente de la colangioscopia. Aún no sabemos dónde llegaremos con esto y estamos todos aprendiendo y buscando límites, para saber hasta dónde nos va a aportar.

P. ¿Y en las litiasis?

R. Aquí su papel está más definido. Es muy frecuente y con una población cada vez más envejecida resulta más aún. Las tratamos muy bien con la CPRE hasta en un 85 o 90 por ciento. En el porcentaje restante las litiasis son difíciles, y cuesta mucho sacarlas con la metodología convencional. Es complejo cuando las litiasis son grandes, si son grandes y el paciente tiene, además, muchas, o cuando las vías biliares son especialmente estrechas y resultan difícil de sacarlas.

Recurríamos a romperlas mediante una cesta, o a dilatar mucho el camino de salida para intentar sacarlas, pero nos daban mayores complicaciones, fracasábamos, y finalmente terminábamos con cirugía en muchos casos.

Hoy en día con la colangioscopia vemos las piedras, las podemos fragmentar con litotricia electrohidráulica o con láser, etc. y extraer los fragmentos. Resulta más fácil extraer fragmentos que una litiasis de más de dos centímetros. Es una gran ventaja para ese grupo porcentualmente pequeño pero que en números absolutos es una población importante.

P. ¿Algún campo más?

R. En la litiasis pancreática, las pancreatitis crónicas es otro campo en el que intentamos resolver la clínica de dolor de los pacientes. La extracción de estas litiasis del conducto pancreático alivia sintomáticamente a estos pacientes. Hasta ahora las guías no han dado el paso para considerar la colangioscopia con litotricia en esta área, pero lo darán.

Hasta ahora se hacía con litotricia extracorpórea. Hoy en día podemos en un solo acto resolverlo. Viene un paciente, le hago la CPRE, veo que tiene piedras, entro con el pancreatoscopio, fragmento las litiasis y las extraigo. Ahorramos número de procedimientos, costes al final, y mejoría en salud del paciente, menos hospitalizaciones, menos consultas, etc.

P. ¿Son patologías recurrentes?

R. La litiasis, más que recurrente, es que a veces quedan dentro de las vías biliares. Desde que tenemos esta técnica más a mano hemos visto en algunas publicaciones que hasta un 25 por ciento de las litiasis se pueden quedar anidadas. A veces haces una limpieza, crees que ha quedado limpia, pero como te guías de una radiología puedes dejarte litiasis en la via biliar. Esto provoca que en ocasiones haya que volver a entrar.

Aquí la colangioscopia lo que aporta es que si alguien tiene clínica y piensas que no tiene piedras, se puede entrar y ver si hay o no para sacarlas. Esto es importante a nivel del páncreas, me he llevado sorpresas con pacientes a los que haces una limpieza convencional y para asegurar una mayor durabilidad he entrado con el colangioscopio y he podido encontrar piedras, fragmentarlas y extraerlas. Eso aumenta el periodo sin síntomas.

P. ¿Es importante la dimensión?

R. El colangioscopio tiene un diámetro de tres milímetros. Aquí tiene toda la óptica, el canal de trabajo, que ocupa 1,3 milímetros, y dos canales para lavado. Es un instrumento muy sofisticado que permite todo lo anterior. Permite entrar, ver y también actuar, con ese canal de trabajo que es reducido, pero que ya permite hacer muchas cosas, como pasar sondas de litotricia, sondas láser, y en breve tendremos asas y cestas, instrumentos que nos pueden ayudar a hacer más terapéutica.

P. ¿Cuántos centros disponen de esta técnica?

R. Hay más de 50 centros en nuestro país, pero poco más de una decena que lo estén aplicando con asiduidad. Hay que tener mucha experiencia en CPRE y a la vez realizar mucha colangioscopia, y esto no es fácil. Sigue habiendo reticencias a sacar el colangioscopio porque hemos aprendido a subsistir sin esto, y les cuesta dar este salto. Pero en realidad es un instrumento muy sencillo tanto para el endoscoscopista como para el personal ayudante.

P. ¿Qué supone para el paciente?

R. El paciente lo que quiere es que se le resuelva su problema. Tenemos pacientes con piedras en los conductos intrahepáticos, que eran candidatos a la cirugía e incluso al trasplante. Cuando le explicas que puedes evitar, al menos de momento, esa cirugía tan agresiva y que entrarás con un endoscopio dentro de estos conductos se asombran, les parece ciencia ficción. Su aspiración es salir mejor de lo que ha entrado. Si podemos evitarla, retrasarla, o tener un diagnóstico certero es bastante.

Esto pasa también con los tumores. Antes de la colangioscopia en pacientes con estenosis de la vía biliar por la radiología pensábamos que podía ser maligno, mandábamos al paciente a cirugía, se resecaba la vía biliar con una técnica específica y luego veíamos que no había tumor. Esto suponía un porcentaje no despreciable de cirugías evitables.

P. ¿Qué habilidades requiere por parte de los profesionales sanitarios que intervienen?

Hoy en día el nuevo modelo de colangioscopio de un solo uso es muy fácil de utilizar. Se abre el blíster, se introduce en el canal de trabajo, con ayuda de una guía o incluso sin ella entras por la vía biliar y para el profesional que colabora con el médico las diferencias son mínimas con respecto a otros accesorios.

P. ¿Cuántos profesionales intervienen?

R. Lo estándar es que haya un anestesista, dos enfermeras y el médico endoscopista, y el técnico de rayos. Las guías añaden un auxiliar de enfermería.

P. ¿Hay reparos desde el punto de vista de la gestión?

R. Nunca he tenido problemas si justificas una técnica. En mi experiencia he podido convencer a mis gestores, pero en global resulta complejo introducir técnicas nuevas. Se vive el día a día, porque no se valora el beneficio a largo plazo. Trasplantar es caro, pero a la larga sale barato. Aquí estamos ante lo mismo. Incorporar un aditivo más a la CPRE es caro a primera vista, pero a la larga si evita cirugías, número de procedimientos y el paciente gana en salud, no lo es.

P. ¿Ocupa vuestra especialidad el lugar que le corresponde en los centros sanitarios?

R. La endoscopia siempre ha vivido un poco como el hermano pobre en cualquier rincón del hospital. La endoscopia hoy en día es una especialidad para nada diagnóstica, muy terapéutica, que está restando trabajo a los cirujanos porque muchas patologías se resuelven con nuestras técnicas. Hay que invertir y dedicar recursos a ello. A los pacientes les traslado que en realidad estamos haciendo una cirugía por orificios naturales que no deja de guardar muchas similitudes con la cirugía. Hay que darle el peso que realmente tiene para que la unidad tenga recursos. Cada vez hacemos más y a los gerentes les cuesta aumentar recursos en las unidades. Estamos atendiendo más pacientes y realizando más técnicas.

En nuestra unidad hacemos unos 9.000 procedimientos endoscópicos al año. La colangioscopia se intenta reservar para aquellos casos en los que sea imprescindible, haremos entre 30 y 40 casos año. Seguro que crece. Cada vez se utiliza más, pero no creo que supere los 50 o los 100 casos al año.

LAS FRASES

Una de las ventajas es que al ser de un solo uso se hace frente al problema de las infecciones”

A la larga, esta técnica nos ayuda a evitar cirugías y reduce el número de procedimientos”

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