Mejoras significativas en Her2 con trastuzumab, pertuzumab y QT

Incertidumbre sobre el impacto de la cirugía loco-regional en la SG en cáncer de mama metastásico
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Madrid
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04 nov 2016 - 12:00 h
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¿Cuáles son las principales novedades en cáncer de mama metastásico?, ¿hasta qué punto es relevante la secuenciación en esta patología?, ¿cuál es la importancia de la neoadyuvancia en pacientes Her2+? A estas y a otras preguntas se trató de dar respuesta durante el Simposio Satélite organizado por Roche en el marco del Congreso Nacional de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM).

En él, participaron expertos como Javier Cortés, jefe de la Sección de Cáncer de Mama y Tumores Ginecológicos del Hospital Universitario Ramón y Cajal, quien explicó a GM que pertuzumab y T-DM1 han sido los dos fármacos que “más han mejorado el pronóstico de estas pacientes en la última década”.

Durante su ponencia, se centró en la utilización de pertuzumab en el contexto neoadyuvante y, aunque la aprobación por parte de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) fue en 2015, solo hace unas semanas que ha obtenido precio en España y que se puede administrar en nuestro país.

Asimismo, se dejó constancia de la importancia de contar con datos reales de los pacientes. “Los datos de los ensayos clínicos son muy buenos e interesantes, pero también es necesario disponer de datos reales acerca de qué ocurre en la práctica habitual”, agregó.

Por otro lado, Eva Ciruelos, del Servicio de Oncología Médica del Hospital 12 de Octubre, especificó que “este tipo de tumor se presenta en, aproximadamente, un 20 por ciento de pacientes que recaen a lo largo del tiempo, a pesar de haber sido diagnosticadas en estadios tempranos y de un tratamiento adyuvante que funciona, como trastuzumab”.

La especialista reconoció que “un pool” de pacientes Her2+, cáncer de mama avanzado, que requieren de tratamientos específicos. No obstante, desde hace tiempo, “está claro que la combinación de quimioterapia (QT), con fármacos anti Her2 ha impactado de forma favorable en la supervivencia libre de progresión (SLP) y la supervivencia global (SG)”, apostilló. Desde 2000, se sabe que la combinación de trastuzumab y QT mejora “de forma espectacular” ambos parámetros, lo que ha conseguido que estas pacientes hayan igualado su pronóstico, es decir; que vivan lo mismo o incluso más que aquellos pacientes que tienen tumores Her2-, añadió.

Nuevas opciones anti Her2

En la última década, se han estado investigando otros fármacos anti Her2, con mecanismos de acción algo diferentes a trastuzumab pero que pueden complementar su acción. “Además, combinados con QT, han dado muy buenos resultados”, prosiguió la facultativa, al tiempo que resaltó el papel de lapatinib, no sin incidir en que esta opción en monoterapia “solo es eficaz en pacientes que ya han recibido trastuzumab”. A continuación, habló de cómo pertuzumab, añadido a trastuzumab y QT se ha convertido en la primera línea de tratamiento para las pacientes con cáncer de mama avanzado Her2+ y que nunca han recibido QT. “Esta opción aumenta de forma muy significativa tanto la SLP, como la SG, llevando a estos pacientes a alcanzar una mediana de supervivencia de alrededor de cinco años”, aseveró.

Finalmente, mencionó T-DM1. “Se ha comparado la administración de este fármaco con la QT convencional + lapatinib y las ventajas en términos de SG y SLP también han sido muy significativas”.

A su vez, Ana Lluch, jefa del departamento de Hematología y Oncología del Clínico, completó las intervenciones de los expertos, recordando que, a día de hoy, se sabe que si este tipo de tumores se tratan antes de cirugía no solo se puede reducir el tamaño del tumor, sino que se pueden conseguir respuestas completas patológicas. “Esto ha podido conseguirse en dos subgrupos de pacientes: en las que sobreexpresan Her2 y triple negativo”, añadió.

En aquellas pacientes que sobreexpresan Her2, el hecho de tratar con doble bloqueo biológico (trastuzumab-pertuzumab + QT) permite remisiones completas patológicas en torno a un 50 o 60 por ciento de los casos, según la experta.

“Con esa aprobación, muchas mujeres pueden beneficiarse. No solo las localmente avanzadas, sino toda mujer que tenga un tumor mayor de tres centímetros y sobreexprese Her2”, afirmó.

Para concluir, Cortés también indicó que, en este momento, además de la QT y la hormonoterapia existen cuatro fármacos anti Her2 aprobados “específicamente”, para Her2+. Por orden de aprobación, trastuzumab, lapatinib, pertuzumab, T-DM1. “Ya hay visos de que se va a aprobar un quinto fármaco, neratinib”, destacó. Y hay una plétora de fármacos en desarrollo clínico que están dando resultados muy prometedores y seguro que dentro de cinco o 10 años, habrá unos ocho o 10 medicamentos aprobados en este contexto.

Reunión de la SEGO

En este contexto, se celebró en San Sebastián la 33ª Reunión Nacional de la Sección de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).

Durante la ponencia ‘Cirugía loco-regional mejora el pronóstico en el cáncer de mama metastásico; análisis de supervivencia’, Javier de Santiago García, presidente de la Junta Directiva de la Sección de Ginecología Oncológica y recientemente nombrado jefe de este mismo Servicio de MD Anderson Cancer Center Madrid, subrayó que, tradicionalmente, se consideraba que el cáncer de mama metastásico era una enfermedad incurable para la que la cirugía era “un tratamiento meramente paliativo sin efecto significativo sobre la supervivencia de las pacientes”.

No obstante, recientemente se han publicado algunos trabajos que ponen de manifiesto “la posibilidad” de que el tratamiento quirúrgico local del tumor en la mama, a pesar de ser metastásico, “podría tener un impacto e la supervivencia”. Durante la charla, se presentó un trabajo que puso de manifiesto “la opción de que esto sea cierto, siempre que la carga tumoral al diagnóstico e inicio de tratamiento sea baja, no en caso contrario”.

En los últimos años, se ha hecho hincapié en tratar a cada paciente y cada tipo de tumor de una forma distinta, es decir; hacer del tratamiento de cada paciente una especie de “traje a medida”, recordó el especialista, quien precisó que esto ha sido posible gracias al conocimiento “más profundo de la biología de los tumores”, con marcadas diferencias moleculares y genéticas entre uno y otro. Sin embargo, insistió en que uno de los grandes retos que quedan pendientes en el tratamiento del cáncer ginecológico es saber, antes del inicio de cualquier tratamiento, y gracias a una biopsia del tumor, “cuál será el comportamiento y evolución de cada tumor y así optar o no por tratamientos más o menos agresivos desde el principio y conocer las posibilidades de respuesta a una u otra modalidad terapéutica”.

Para Cortés, realizar un tratamiento quirúrgico en la mama en pacientes con metástasis no mejora la supervivencia. En cualquier caso, esta situación hay que valorarla de forma “muy individualizada, paciente a paciente, sin sacar unas conclusiones definitivas, pero creo que la cirugía en cáncer de mama metastásico es un tema que no está bien resuelto a día de hoy”.

Respecto al ‘Mapeo linfático y ultraestadificación del ganglio centinela en cáncer de endometrio’, De Santiago explicó que uno de los aspectos que “más controversia ha suscitado” acerca del tratamiento del cáncer de ovario, es la necesidad o no de realizar estudio ganglionar completo en cáncer de endometrio y en que casos debe realizarse el mismo.

“El papel que juega la linfadenectomía en cáncer de endometrio es objeto de debate, pareciendo que no tiene un impacto directo sobre la supervivencia pero si modificando el manejo terapéutico de las pacientes, indicando o no tratamiento complementario con radioterapia o QT”, continuó el especialista.

La linfadenectomía completa no está exenta de complicaciones a corto y medio plazo por lo que, al igual que en otro tipo de cánceres como mama y melanoma, “se está valorando la posibilidad de que el estudio de los primeros ganglios de drenaje del tumor —ganglio centinela— pueda tener la misma fiabilidad y valor que la linfadenectomía, reduciendo las complicaciones”. Por ello, en el trabajo que se presentó en relación con este asunto, se puso de manifiesto la posibilidad de detección de estos ganglios de “una forma fiable y reproducible”, por lo que se deduce su aplicabilidad en cáncer de endometrio.

Finalmente, el facultativo habló de la ‘Guía para el manejo de pacientes y prevención del cáncer ginecológico hereditario’. Sobre este tema, mencionó que las alteraciones genéticas desempeñan “un papel relevante” en la aparición de todos los cánceres, siendo algunas de ellas heredadas. Con respecto al cáncer ginecológico, se estima que entre un cinco y un 15 por ciento de cáncer de mama tiene origen genético, un 25 por ciento de ovario y aproximadamente entre un tres y un cinco por ciento de cáncer de endometrio están relacionado con el síndrome de Lynch.

En este sentido, la identificación de los factores hereditarios asociados a la probabilidad de padecer un cáncer ginecológico y los estudios genéticos que ayudan a establecer este riesgo, han irrumpido como un método más en el manejo de esta patología. Es más, “la identificación de determinados genes no solo afecta a la posibilidad de padecer un determinado tipo de cáncer, sino que una vez aparecido y diagnosticado afecta directamente al pronóstico, a la posibilidad de respuesta terapéutica y puede tener un impacto significativo en el plan de tratamiento”, apostilló De Santiago. Por tanto, el impacto de conocer las alteraciones genéticas relacionadas con un tipo de cáncer determinado no solo afecta a la esfera preventiva sino también a las posibilidades terapéuticas.

En esta línea, señaló que tanto la indicación de las pruebas genéticas a realizar en cada caso, como la supervisión de los resultados “debe ser realizada por especialistas que conozcan y sepan manejar no solo el cáncer ginecológico, sino también el asesoramiento oportuno antes y después de la realización del test”.

El especialista concluye que el impacto de los test genéticos “ha sido y será alto”, pero no se debe olvidar que en muchos casos hay que tomar decisiones en pacientes jóvenes y sanas y que serán necesarias nuevas estrategias en el campo de la prevención quirúrgica, quimioprevención y diagnóstico precoz.

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