Café de Redacción

Tres técnicas mejoran la experiencia del paciente en cardiología intervencionista

Especialistas y pacientes revisan las últimas innovaciones en este campo médico
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M.P.

Madrid

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14 jun 2019 - 13:02 h
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La V Semana Europea de MedTEch, celebrada recientemente, tiene como objetivo difundir entre la sociedad el valor de la tecnología sanitaria y mostrar sus beneficios para la mejora de la calidad de vida de los pacientes, de los profesionales sanitarios y del sistema sanitario en su conjunto. En este contexto, Gaceta Médica organizó recientemente un café de redacción para compartir experiencias entre especialistas y pacientes y analizar los avances en intervencionismo estructural.

Raúl Moreno, jefe de Cardiología Intervencionista del Hospital Universitario La Paz (Madrid); Luis Nombela, adjunto en Cardiología Intervencionista y responsable de Intervencionismo de la Cardiopatía Estructural del Hospital Universitario Clínico San Carlos (Madrid); Ignacio Cruz, jefe de Cardiología Intervencionista del Hospital Universitario de Salamanca y profesor titular de la Universidad de Salamanca; y Amaya Saez, vicepresidenta de Cardioalianza, aportaron su punto de vista sobre algunas de las técnicas más novedosas.

TAVI en estenosis aórtica

Una de ellas es la prótesis áortica a través de un catéter, conocida como TAVI, por sus siglas en inglés. La estenosis aórtica es la enfermedad valvular más prevalente, sobre todo en personas de edad avanzada. Supone el estrechamiento de la válvula que da la salida de la sangre a todo el organismo, expone Raúl Moreno. “Cuando el enfermo comienza a tener síntomas, si no se trata el pronóstico es muy negativo”, contextualiza.

Se estima que afecta a aproximadamente un cinco por ciento de las personas mayores de 75 años. La prótesis aórtica a través de un catéter (TAVI) es la única válvula que a día de hoy se puede implantar en aquellos pacientes que, por diversas circunstancias, no pueden ser operados a corazón abierto.

El especialista explica que la TAVI lleva más de una década en España. Hace unos años se conocieron resultados de estudios que demostraron que en enfermos candidatos a la cirugía con un riesgo intermedio ofrece resultados similares en cuanto a mortalidad, aunque de forma menos invasiva y con menos complicaciones. Los últimos estudios, en pacientes con bajo riesgo en la operación demuestran que poner una válvula a través del catéter resulta igual de eficaz en términos de supervivencia y aporta ventajas claras: es menos invasivo, se reduce la estancia hospitalaria, tiene menor tasa de complicaciones como arritmias tras la intervención, menos deterioro renal, menos riesgo de íctus o de hemorragias graves, según detalla Moreno. “En la mayor parte de los hospitales se hace ya sin anestesia, con pacientes sedados o con anestesia local”, indica.

Los cardiólogos intervencionistas españoles han pasado de hacer 1.600 TAVI en 2015 a más de 3.500 en 2018, con un crecimiento anual de entre un 25 y un 30 por ciento como media. Además, expone que casi todos los grandes hospitales que hacen intervencionismo cumplen con los requisitos en su sala de hemodinámica para implantar estos dispositivos.

Raúl Moreno recuerda que existen entre cinco y seis prótesis con diferencias en función del mecanismo de implantación, el material de origen o por la localización de las valvas.

Aunque en nuestro país no hay estudios que midan la coste-eficacia de esta técnica, algunos trabajos llevados a cabo en Estados Unidos sí refieren un coste menor de la implantación de estas prótesis frente a la intervención tradicional de cirugía abierta, teniendo en cuenta costes de hospitalización, morbilidad, etc.

Potección embólica cerebral

El dispositivo de protección embólica cerebral se emplea en pacientes con riesgo de ictus isquémico durante la realización de determinados procedimientos de intervencionismo estructural, particularmente TAVI. Su indicación principal está asociada al uso durante este procedimiento para filtrar, capturar y extraer partículas liberadas durante el procedimiento tales como calcio o tejidos que se pueden liberar y migrar a lo largo del flujo sanguíneo hasta el cerebro durante la implantación de la TAVI y potencialmente provocar daño neurológico (ictus).

Luis Nombela remarca que el ictus tras el implante de una TAVI “es una complicación que siempre ha estado ahí”, poco frecuente, pero con un impacto grave en el paciente. El especialista expone que en los estudios de pacientes de alto riesgo la complicación se presenta en entre un tres y un cinco por ciento de los pacientes y disminuye al uno o dos por ciento en pacientes con menor riesgo.

En los últimos años, indica que la prevención de estos episodios es un tema de debate y se han empleado muchos esfuerzos para intentar comprender a qué se deben. “Lo primero que hay que tener en cuenta es que el ictus es multifactorial, no hay una medida concreta que los reduzca o elimine por completo, porque influyen muchos parámetros”, reconoce.

En este punto, el especialista diferencia los procesos relacionados con el propio procedimiento intervencionista, que se producen en las primeras 24 horas, de otros más tardíos relacionados con factores propios del paciente.

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Para prevenir los primeros explica que hay unos sistemas de filtro que generalmente se colocan en los troncos supraórticos, las arterias que llegan al cerebro y evitan que las partículas que pueden desprenderse durante la realización de la TAVI alcancen el territorio cerebral. “Hay dos tipos de dispositivos. Uno de ellos cubre el arco aórtico y evita que entre en el territorio cerebral, pero lo dirige a otros territorios arteriales. Los otros dispositivos son filtros, se colocan uno, dos o tres en las arterias del cerebro, recogen el material y evitan que entre en el cerebro y en otros órganos. Una vez realizado el procedimiento, se capturan y se extraen”, detalla.

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En palabras de Nombela, resulta difícil elegir el perfil del paciente que más se puede beneficiar de estos dispositivos. “Hay estudios que analizan el tipo de materiales que quedan atrapados en esos filtros, otros estudios con imágenes de resonancia para ver el tipo de lesiones, etc., y se ha visto que los procedimientos para insertar otra válvula en pacientes que tienen una válvula previa quirúrgica son de los más embolígenos. Lo mismo sucede con pacientes que tienen mucho calcio en la válvula aórtica, con masas o excrecencias o ateromatosis en el arco aórtico. Pueden beneficiarse igualmente pacientes que han tenido previamente un ictus”, aclara.

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Hasta ahora, los estudios más importantes se han llevado a cabo con procedimientos de TAVI, pero hay series de casos en cierre de orejuela o patologías sobre la válvula mitral, destaca.

Nombela subraya que es bueno conocer y tener disponible este dispositivo. Aunque no hay estudios específicos que midan la coste efectividad de estos filtros, remarca que prevenir un ictus mayor tiene un coste para la sociedad muy importante, también por la invalidez. “A medida que estas terapias se extiendan a pacientes más jóvenes se verá que su empleo incrementa algo el coste, pero que se rebaja por otro lado”, sugiere.

El experto concluye que actualmente en Estados Unidos y Europa hay centros en los que se usan de forma sistemática en todos los pacientes, mientras en España se realiza un uso más selectivo.

Cierre percutáneo orejuela izquierda

Por último, el cierre percutáneo de orejuela izquierda es una solución para reducir el riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV). Está diseñado para evitar la embolización de trombos que pueden formarse en la orejuela auricular izquierda. Es una alternativa a los anticoagulantes orales (ACO), y está indicado fundamentalmente para pacientes que presenten contraindicaciones al tratamiento con ACO como la warfarina.

Ignacio Cruz explica a GM que la FANV es la responsable de un gran número de infartos cerebrales. En función del riesgo de cada paciente, se recomienda realizar prevención de eventos tromboembólicos con la anticoagulación oral como primera opción, aunque en los últimos años -explica- ha surgido como alternativa el cierre percutáneo de la orejuela izquierda, ya que el 90 por ciento de los trombos en estos pacientes se localizan aquí.

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El tratamiento percutáneo (LAAC) constituye una alternativa con un importante soporte científico. En este sentido, el especialista recuerda que en 2015 la FDA aprobó esta intervención con el dispositivo Watchman. Su indicación principal es en pacientes con contraindicación absoluta o relativa para la anticoagulación o alto riesgo hemorrágico.

Sin embargo, Cruz considera que todavía no constituye una alternativa suficientemente conocida, en parte por la aparición de los nuevos anticoagulantes orales.

No obstante, insiste en que se ha de recordar “que la tasa de hemorragias digestivas con nuevos anticoagulantes es similar a la de pacientes tratados con acenocumarol o warfarina, o que la tasa de hemorragias cerebrales es menor, pero todavía está presente”, insiste. Por ello, considera fundamental que se conozca esta alternativa terapéutica, puntualizando que en centros con experiencia se ha convertido en una técnica muy segura, con una tasa de complicaciones por debajo del uno por ciento que se puede realizar bajo sedación superficial, sin intubación y con ingresos de 24 horas.

Por un papel activo del paciente

Desde la perspectiva del paciente se pone el foco en la equidad. Amaya Saez, vicepresidenta de Cardioalianza, reconoce que los pacientes ven que el sistema sanitario español es una referencia a nivel internacional. “Podemos estar muy orgullosos, pero según la legislación vigente tenemos derecho a recibir el mejor tratamiento posible, con independencia de la región en la que estemos, sobre el principio de equidad”, asegura. Este principio no se cumple en la práctica, y los pacientes observan variaciones importantes entre las distintas comunidades autónomas en el acceso a estos tratamientos innovadores, entre otros.

Saez añade, además, que el rol del paciente ha cambiado: “tenemos pacientes mejor informados y más activos y es básico que todos seamos conscientes de eso. La toma de decisiones compartidas es algo que tenemos que tener muy en cuenta”, apunta. No se trata de que tome las decisiones, matiza, sino de que tenga acceso a información completa y veraz, en función del tipo de paciente, y que pueda tener un rol activo en esa decisión.

En relación al papel de las asociaciones, la vicepresidenta de Cardioalianza asegura que tienen claro que no son médicos. “Nuestro rol no es dar información médica, pero sí proporcionar información que da el conocimiento de la enfermedad vivida, con información de otro tipo que de respuesta a necesidades psicológicas, logísticas o emocionales. “Estamos para completar, nunca para sustituir”, sentencia.

Los últimos estudios con TAVI en pacientes con bajo riesgo en la operación constatan menos complicaciones

Los filtros se colocan en las arterias del cerebro y evitan que las pequeñas partículas puedan llegar a este

El tratamiento percutáneo del cierre de la orejuela izquierda se puede llevar a cabo con el paciente sedado

El paciente no sustituye al médico como fuente de información, aporta la experiencia vivida

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Amaia Saez, Luis Nombela, Esther Martín del Campo (GM) y Raúl Moreno revisaron los últimos avances en cardiología intervencionista en un café de redacción celebrado en la sede de Wecare-u.

LAS FRASES

Raúl Moreno, jefe de Cardiología Intervencionista del H. La Paz

La TAVI es sin duda uno de los grandes avances de la cardiología de la última década”

Amaya Saez, vicepresidenta de Cardioalianza

Hay que integrar al paciente en el proceso de toma de decisiones para avanzar en la excelencia”

Luis Nombela, cardiólogo interv. del Hospital Clínico San Carlos

A pesar de que es una complicación poco frecuente, hay novedades para prevenir los ictus”

Ignacio Cruz, jefe de Cardiología Intervencionista H. de Salamanca

En los centros con experiencia en LAAC se ha convertido en una técnica muy segura”

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