Un nuevo estudio abre la puerta a más indicaciones en neuroendocrinos

Un péptido análogo de la somastatina da buenos resultados en tumores avanzados del intestino medio
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Barcelona
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03 mar 2017 - 15:00 h
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Los tumores neuroendocrinos (TN) son las segundas neoplasias avanzadas más vistas por los oncólogos de aparato digestivo, solo por detrás del cáncer colorrectal avanzado. Este tipo de cáncer es un grupo heterogéneo de tumores que se inician en células del sistema neuroendocrino difuso, así que pueden originarse en intestino, páncreas, timo, pulmón, tiroides, hipófisis... Son poco frecuentes, la incidencia se estima en unos 10 casos al año por 100.000 habitantes. Asimismo, según el Grupo Español de Tumores NeuroEndocrinos (Getne), aproximadamente dos tercios son de origen gastrointestinal o pancreático, y, entre estos, la localización más frecuente es el intestino delgado.

Hasta hace un par de décadas, los tratamientos eran escasos. Ahora, aparte de la quimioterapia, el arsenal terapéutico para esta patología está formado por terapias dirigidas y análogos de la somatostatina. También se emplea desde hace años a través de uso compasivo lutetium-177 dotatate (Lutathera, de Advanced Accelerator Applications), un péptido análogo de la somatostatina, marcado con el radioisótopo lutetium-177.

Aunque ya había registros de pacientes que señalan las buenas respuestas conseguidas con este fármaco, faltaba un estudio randomizado que avalara su eficacia. Un estudio fase 3 (Netter-1) cuyos resultados se presentaron en octubre pasado y se acaban de publicar en el New England Journal of Medicine (NEJM) indica que este fármaco logra una reducción del 79 por ciento del riesgo de progresión de la enfermedad o de muerte frente al tratamiento con una alta dosis (60 mg) de octreotide (Sandostatin, de Novartis), uno de los análogos de la somatostatina.

En concreto, el estudio se ha centrado en pacientes con tumores neuroendocrinos (TN) avanzados del intestino medio, en estado avanzado y en progresión, positivos para los receptores de la somatostatina. Además, la tasa de respuesta con este fármaco fue del 18 por ciento en comparación con el 3 por ciento logrado con octreotide.

Ramón Salazar, jefe del Servicio de Oncología Médica del Instituto Catalán de Oncología (ICO), calificó estos datos como “espectaculares”, durante la Reunión Multidisciplinar en Tumores Neuroendocrinos, celebrada en el Centro de Investigación Biomédica Cellex del Vall d’hebron Instituto de Oncología . Y añadió que “a los 20 meses de tratamiento, el 65 por ciento de los pacientes tratados con lutetium-177 dotatate no habían progresado frente al 10,8 por ciento del grupo control”.

Según Jaume Capdevila, jefe del grupo de Tumores Neuroendocrinos del Hospital Vall d’Hebron, estos resultados hacen que la aprobación del fármaco sea casi inminente. Este experto puso el acento en el singular mecanismo de acción de este fármaco. “Gran parte de este tipo de tumores expresan receptores de la somatostatina. Y hasta ahora hemos empleado análogos de la somatostatina para unirse a este receptor y activarlo. Con lutetium-177 dotatate aprovechamos estos análogos como vehículos para transportar este radiofármaco al receptor y destruirlo mediante radiactividad”, indicó. Aparte de la elevada eficacia que ha demostrado este fármaco en el citado estudio fase 3, Capdevila destacó que “contamos con un biomarcador para saber qué pacientes se pueden beneficiar, ya que este fármaco está indicado para aquellos que expresan el receptor de la somatostatina”.

Manejo del fármaco

Pero, al emplear un radiofármaco, pueden surgir dudas sobre su seguridad. En este sentido, Capdevila recordó que “ya se acumula una experiencia de muchos años con este fármaco como uso compasivo y la tolerancia es mucho mejor que con la quimioterapia”. Uno de los efectos adversos puede producirse por la premedicación. “Como lutetium-177 dotatate se elimina por el riñón, se administran aminoácidos para bloquear este órgano, lo que puede causar náuseas y vómitos”, apuntó Capdevila. De todos modos, señaló, hay que controlar la posible toxicidad medular, ya que el fármaco puede reducir las plaquetas, y la posible toxicidad pulmonar, ya que el pulmón también puede recibir radiofármaco.

Tumores no intestinales

A pesar de los buenos resultados de este fase 3, hay que tener en cuenta que el estudio estaba centrado en tumores neuroendocrinos avanzados del intestino medio. De todos modos, comentó Salazar, “hay bastantes estudios publicados no randomizados que demuestran índices de respuesta radiológica, no sólo metabólica, muy prometedores en los tumores neuroendocrinos no intestinales”. Pero, como enfatizó este experto, sería necesario poner en marcha un estudio fase 3 internacional prospectivo y randomizado para evaluar la eficacia del radiofármaco en los tumores endocrinos no intestinales, es decir, de páncreas y torácicos, para poder obtener su aprobación en estas indicaciones.

CONSENSO

El 30 de septiembre de 2016, Getne (Grupo Español de Tumores Neuroendocrinos) presentó el “Consenso de manejo de la terapia con péptidos marcados con radionúclidos en el tratamiento de tumores neuroendocrinos”. Como señala el consenso, lutetium-177 dotatate es el único radionúclido que ha demostrado actividad significativa en la supervivencia libre de progresión (SLP) en un estudio fase 3, por lo que el consenso se establece sólo para este fármaco. Aparte de la mejor SLP, los diferentes registros y estudios muestran una mayor supervivencia global (aunque los datos son inmaduros), una mejor respuesta objetiva del tumor y una mejora en la calidad de vida.

Según Getne, el paciente candidato al tratamiento ha de cumplir, entre otras condiciones, las siguientes: diagnóstico histopatológico confirmado de TN en progresión a tratamiento con análogos de somatostatina; expresión de receptores de somatostatina en alta densidad; TN gastroenteropancreático, de origen desconocido o carcinoide bronquial, metastásico no susceptible de cirugía; el tumor debe estar bien o moderadamente diferenciado; el paciente debe ser autosuficiente el día de tratamiento con un estado Karnofsky > 60 o bien ECOG < 2; expectativa de vida superior a seis meses; el embarazo o la lactancia son contraindicaciones absolutas.

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