Uno de los desafíos que tiene por delante el Sistema Nacional de Salud (SNS) es gestionar la medicina de precisión, pero para ello es necesario adaptar la organización a diferentes niveles.
En el caso concreto de la oncología, las nuevas moléculas junto a la quimioterapia y a la radioterapia están permitiendo que en muchos tumores se hable ya de tratamiento individualizado. Pero seguir avanzando en esta senda requiere de un consenso entre la administración, los pacientes, las sociedades científicas y la industria. Todos son muy conscientes de las dificultades que se están encontrando por el camino: inequidades en el acceso a los tratamientos y desigualdades en los servicios, deficiencias en la financiación, politización en los niveles de gestión, y el avance de la cronicidad, y es por aquí por donde hay que empezar. Todos los agentes de este proceso estuvieron representados en el encuentro ‘Trabajando juntos en Oncología. Por una gestión eficaz’, organizado por Wecare-u en colaboración con Merck en Murcia.
Como indicó Francisco Agulló, director gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS), a estas dificultades hay que añadir la sostenibilidad del sistema, que muchas veces se ha visto comprometida por el alto coste de los avances científicos y técnicos. Pero la innovación es el futuro para acercarse a la precisión, y las comunidades se encuentran inmersas en búsqueda de nuevas fórmulas que permitan alcanzar este equilibrio. En la Región de Murcia, Agulló explicó que el modelo organizativo se basa en optar por potentes servicios en grandes hospitales para centralizar el conocimiento, “descentralizando la asistencia lo máximo posible”. De este modo es posible trabajar en comités interdisciplinares, con la ambulatorización de los procesos y los tratamientos en consultas externas.
Así, la directora general de planificación, investigación, farmacia y atención al ciudadano, María Teresa Martínez, llamó a la responsabilidad para que las ventajas clínicas de las innovaciones sean suficientes para llevar a cabo este gasto a la hora de financiar un fármaco, y garantizar la equidad. La experta está convencida de que es necesario evaluar más los procesos para obtener resultados.
Por ello, este proceso requiere un cambio en el modelo organizativo y adecuar un acceso equitativo de las innovaciones. En este sentido, “el ritmo de desarrollo es inseparable de la investigación clínica”, apuntó el jefe del servicio de oncología del Hospital Morales Meseguer, Francisco Ayala, al tiempo que abogó por la importancia de que los hospitales cuenten con una estructura firme para poder realizarla.
Para este especialista los resultados de los ensayos clínicos tienen sus propias limitaciones. Los criterios de inclusión en el SNS dependen de una comisión concreta y no existe un umbral en cuanto a gasto. De este modo, considera que hace falta abrir el debate social de lo que se está dispuesto a pagar por una innovación. Todo esto implica establecer criterios transparentes con la participación de los clínicos a la hora de establecer la evidencia del fármaco. Lo ideal para Ayala sería que fueran pautados a nivel nacional, si bien no lo considera viable por las experiencias previas.
En esta línea se posicionó el oncólogo infantil del Hospital La Arrixaca, José Luis Fuster, que puso sobre la mesa el interrogante de quién debe establecer la relación precio-beneficio. Agulló no cree que deba ser un clínico, sino un órgano multidisciplinar con la participación de los pacientes, y a nivel nacional o autonómico. Los gestores, a su vez, deben tomar decisiones basadas en criterios de coste-efectividad y no sólo en cuestiones económicas, “y si lo están se debería especificar”, acotó Ayala. En este contexto, Martínez está convencida de que hacen falta decisiones a nivel nacional y europeo.
La directora de planificación de la consejería explicó la situación en la Región de Murcia. Tras analizar los costes de los fármacos oncológicos en los últimos tres años, el aumento ha sido importante entre 2014-2015. “En el último se ha detectado un incrementado rondando el 15 por ciento con respecto a 2014”, añadió Casimiro Jiménez, subdirector general de farmacia e investigación, al tiempo que mencionó la necesidad de seguir trabajando con herramientas apropiadas que permitan conocer la efectividad de los tratamientos en pacientes concretos. “A partir de aquí plantear las relaciones con los proveedores de productos y servicios farmacéuticos”, indicó.
Pero la industria también tiene responsabilidades. José Luis García, gerente médico de oncología de Merck, explicó el compromiso que tienen. Es el caso de cetuximab (comercializado como Erbitux), “un fármaco que lleva desde 2004 mostrando beneficios a los pacientes” en cáncer colorrectal. En este sentido, García indicó la importancia de constatar esos resultados en salud y la efectividad clínica real del medicamento. “Los intereses son compartidos por parte de la administración o los decisores, gestores o pagadores y la industria”, afirmó García, que además de indicar la implicación de Merck no solo por facilitar la llegada de nuevos fármacos a los pacientes…sino de demostrar los resultados en salud que se obtiene.
Pero el ejercicio de evaluación sigue pendiente en el SNS. Es necesario “empezar a cambiar la dinámica en el abordaje de tratamientos con fármacos de alto impacto sanitario y económico”, aseveró el gerente murciano, al tiempo que explicó que hay que pensar además de en el valor que aporta un medicamento en los ensayos clínicos, en la necesidad de medir los resultados que puede tener un paciente con un tratamiento concreto, y en función de esos resultados llegar a acuerdos con la industria farmacéutica. “Esos resultados ayudarán a mejorar a los estudios, con nuevas hipótesis y evidencias, y a mejorar la práctica clínica”, aseguró Agulló.
Un nuevo modelo
En todo este contexto, mantener el equilibrio entre sostenibilidad y equidad es una obligación. Para ello la vía por la que apuesta el Servicio Murciano de Salud es instaurar modelos personalizados de reembolso basados en esta evaluación.
Por tanto, las compañías tienen que colaborar en la búsqueda de acuerdos con las autoridades sanitarias para conseguir que los tratamientos lleguen a los pacientes garantizando la sostenibilidad. Es aquí cuando, a juicio de Jiménez hay que preguntarse: ¿cómo saber qué fármacos son efectivos y a qué pacientes deben ir dirigidos? Este ejercicio pasaría por hacer registros de pacientes, plataformas o herramientas que permitan realizar un seguimiento y una evolución de la efectividad de los tratamientos en enfermos concretos. “A partir de aquí plantear relaciones con los proveedores como son los acuerdos de riesgo compartido”, indicó Jiménez. Sin embargo, José Luis Alonso, jefe del servicio de oncología del Hospital La Arrixaca, recordó que además de centrarse en la accesibilidad de las innovaciones, no hay que olvidar que el SNS tiene que analizar, a través de un consenso, cómo se puede asumir esa entrada. “Imaginar nuevas herramientas de gestión y de financiación es clave”.
Hacia la personalización
La industria, con el foco puesto en el paciente, abre la puerta a la colaboración con todos los agentes. Para García es indudable el impacto presupuestario que las innovaciones están teniendo en el sistema, pero gracias a ellas la supervivencia y la calidad de vida en diversas patologías es una realidad. En este sentido, “las compañías dan soporte a la investigación científica, orientando sus esfuerzos a seleccionar qué pacientes se beneficiarán de determinados fármacos, lo que evita ineficiencias”.
Una herramienta son los biomarcadores. Su aparición ha hecho posible que se puedan seleccionar qué tratamientos son los más adecuados para cada paciente, asegurando la optimización de terapias. Como explica Ayala existen biomarcadores para algunos pacientes, pero hay muchos fármacos todavía sin un marcador validado. En este sentido, la administración y las autoridades deben hacer un esfuerzo por luchar contra fragmentación de estos indicadores en el SNS, y dar pasos hacia la personalización.
Un ejemplo de ello es el de Merck, la compañía ha apostado por la implantación de la biopsia líquida para determinar el estado de mutación RAS (KRAS y NRAS) en cáncer colorrectal metastásico avanzado, evitando así una biopsia de tejido o un procedimiento quirúrgico. Un avance en medicina de precisión en el que se está poniendo el foco y se está trabajando en algunos centros de referencia. “Desde Merck nada mejor que identificar a aquellos pacientes donde la inversión sea más eficiente”, explicó García. En este contexto, considera que los acuerdos de riesgo compartido son importantes y el compromiso no tiene que ser unilateral.
El paciente informado
Para Manuel Molina, director general de Salud Pública y Adicciones, además de reorganizar los modelos de reembolso, hacer más transparentes estos acuerdos y establecer el coste-beneficio es necesario invertir en prevención, ya que “no hay suficientes recursos”.
La participación de los pacientes en todas estas fórmulas es imprescindible para el manejo de su enfermedad. Como indicó el vicepresidente de la Alianza General de Pacientes (AGP), Emilio Marmaneu, la falta de adherencia al tratamiento es otra cuestión que inquieta en la práctica clínica y que se suma a las ineficiencias del sistema. En esta línea, el presidente de la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), Agustín Navarrete, subrayó la necesidad de protocolizar los procesos y la importancia de que, junto con el tratamiento, el clínico trabaje en la humanización de la asistencia.
A todo esto se añade el agravamiento de la brecha entre los niveles asistenciales. “En el caso de la oncología es grande”, apuntó Mercedes Novillo, directora general de Asistencia Sanitaria, que insistió en que el seguimiento del paciente oncológico sigue dependiendo del hospital cuando podría llevarse a cabo desde primaria. “El paciente se entiende como un todo integral, y en cuanto al tratamiento, los protocolos son necesarios para garantizar la equidad”, expresó.
Con todo, Jiménez incidió en el reto que tiene por delante la administración para agilizar la toma de decisiones, y apoyar aún más la investigación. A esto se suma, a juicio de Agulló, la parte administrativa de los hospitales que también debe mejorar. “La racionalidad en la toma de decisiones con criterios claros es la única fortaleza”, precisó Ayala. García, por su parte, insistió en la colaboración de industria, administración, sociedades científicas y pacientes, y comentó la vía de trabajo que están impulsando desde la industria para mejorar el desarrollo clínico, sin olvidar la importancia de apostar definitivamente por evaluar los resultados. Así, los pacientes acogieron estas propuestas poniendo en valor la importancia de la información, y la colaboración con las asociaciones.
