Corresponsabilización para sostener la equidad e innovación en el sistema

Pacientes y profesionales reivindican poder de decisión para que prime la coste-eficacia
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10 ene 2014 - 16:00 h
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Innovación, equidad y sostenibilidad... ¿Son conceptos compatibles dentro del Sistema Nacional de Salud? Esta pregunta ha sido el punto de partida del Café de Redacción sobre el paciente crónico organizado por el Grupo Contenidos en Barcelona.

Para Antoni Gilabert, gerente de Atención Farmacéutica y Prestaciones Complementarias del Servicio Catalán de la Salud (CatSalut), “la respuesta es absolutamente sí”. Son, a su juicio, “tres conceptos que van unidos y se retroalimentan”. Ahora bien, según puntualiza Antonio Bernal, presidente de la Federación Nacional de Enfermos y Trasplantados Hepáticos (Fneth), para que esos tres puntos puedan convivir, se debe contar con la participación de los pacientes, algo que en la actualidad “no está ocurriendo”.

Lo primero que la cuestión implica para Josep Basora, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), es otra pregunta: “¿Qué innovación queremos?”, seguida de “¿qué consideramos equidad?”. En su opinión, la innovación debe dirigirse a cubrir necesidades, y la equidad debe ser el acceso a la innovación pero priorizando los mejores tratamientos, que realmente aporten ventaja. “Hay falsos debates de equidad, no todos debemos ser únicos en todo”, asevera. En esta línea, Cristina Arnau, neuropsicóloga y coordinadora de proyectos de la Fundación Ictus, entiende por equidad “que la población pueda acceder a los tratamientos si es necesario”.

En aras de lograr más fuerza en este debate, Verónica Villa, de la Federación Española de Ictus (FEI), considera que las asociaciones de pacientes, cada vez más presentes, deben “trabajar de forma más profesionalizada” para lograr un trabajo “más efectivo”.

Resultados en salud

Para Gilabert, el debate sobre la equidad debe centrarse en los datos, en los resultados en salud, una idea apoyada por Joan Escarrabill, director del Programa de Atención a la Cronicidad del Hospital Clínic de Barcelona, quien defiende que “lo importante es la equidad de resultados”, ya que buscar la igualdad homogénea es “una utopía” si se tiene en cuenta que “hay necesidades distintas”.

Con todo, Carme Aleix, presidenta de FEI, tiene claro que las desigualdades entre comunidades autónomas perjudican al paciente, que debería estar “en la diana de la sanidad”. “Se tiene que priorizar la salud del paciente, que no se corten las posibilidades antes de salir, como está ocurriendo en los pacientes con fibrilación auricular”, declara, lamentando que “se anteponen los intereses económicos de manera flagrante”.

Inclusión de nuevos fármacos

A la hora de buscar un equilibrio entre los ajustes que persiguen la eficiencia del sistema y la inclusión de nuevos fármacos, Basora considera que el debate va más allá. “Tenemos un sistema de salud muy imperfecto; el gasto hospitalario sigue creciendo en plenos recortes”. Pero centrándose en la inclusión de la innovación terapéutica, defiende que se refuerce el papel de la Agencia Española del Medicamento (Aemps), y se muestra a favor de los informes de posicionamiento terapéutico, como el de los nuevos anticoagulantes orales, que se trató en el Consejo Interterritorial.

Un documento que, para Jerzy Krupinski, neurólogo del Hospital Mutua de Terrassa (Barcelona), no es tan positivo ya que “los firmantes no son sociedades científicas, que son las que pueden opinar sin intereses”.

Innovar más allá del producto

Según Escarrabill, la situación actual debe ser tomada como fuente de posibilidades para analizar los procesos, ver si hay duplicidades o estudiar cómo reubicar los recursos. “Me da la impresión de que tenemos que replantearnos si el modelo de atención primaria y hospitalaria son los del siglo XXI”, indica.

Y en este sentido, el debate escapa a la mera discusión sobre productos. “Necesitamos innovar en modelos de gestión, de organización y de gobernanza”, enfatiza Gilabert, agregando que hay que innovar en el concepto de corresponsabilización y subrayando que “todos”, y esto incluye Administración, pacientes, profesionales e industria farmacéutica, “tendrán que contribuir a la sostenibilidad”.

Puesto que con el actual modelo será difícil asumir todos los costes, “hay que innovar en vías de financiación, como riesgo compartido o tarifas planas” que hagan posible pagar el “extraordinario pipeline de productos”, puntualiza el representante de CatSalut.

En este punto, Carme Aleix matiza que, a pesar de los avances, se debe atajar el problema de la falta de prevención, que es lo que está cronificando los mismos resultados durante los últimos 20 años. Y lamenta que en España se frene a los pacientes desde la Administración, cuando intentan influir en decretos o leyes, algo que no ocurre en otros países de Europa.

La limitación en el acceso a los nuevos tratamientos para la hepatitis C también se puso sobre la mesa. El presidente de Fneth denuncia que la hepatitis C es “la gran silenciada”, pues la Administración “nunca ha querido hablar de esta patología”. En la actualidad, cuando por fin existen tratamientos efectivos, sólo se han autorizado en una fase muy avanzada de la enfermedad, es decir, “donde menos efectividad tienen”, detalla. Sin embargo, en pacientes con degradación del hígado media, en fase II, para los que no están aprobados, “los nuevos tratamientos logran curación con una efectividad del 90 por ciento y casi sin efectos adversos”.

“Convertimos a un paciente que se puede curar y pasar a ser un cotizante, en un enfermo que supondrá un coste enorme a la sanidad y las arcas públicas”, explica Bernal, enfatizando que si bien los nuevos tratamientos tienen un coste elevado, de aproximadamente unos 30.000 euros, si el paciente no se cura y termina en trasplante el coste se eleva a 100.000 euros aproximadamente, sin contar con la inmunosupresión de por vida y la invalidez permanente.

A este respecto, Gilabert reconoce que la hepatitis C ha generado “un dilema” a la hora de priorizar “a los que estaban peor o a los que se podían beneficiar más” de los tratamientos. Y, según comenta, se decidió apostar por los primeros ya que, “cuando lleguen los tratamientos del 2014, mucho mejores que los de 2012, el que se podría beneficiar más no estará suficientemente evolucionado en la enfermedad”.

Por otro lado, Bernal destacó que no existe un protocolo sobre hepatitis C en atención primaria, aunque hasta 30.000 pacientes en España se mantienen en los centros de salud sin ser derivados a hepatólogos. De hecho, en muchas comunidades autónomas, el médico de familia no puede pedir un análisis de carga viral.

Una consideración apoyada por el presidente de SEMFyC, quien añade que el médico de AP se encuentra con barreras para acceder a determinados tratamientos de diversas patologías. “Me preocupan los visados que retrasan el tratamiento hasta dos y tres meses en algunas comunidades. Podremos ser eficientes si no hay barreras para ello”, señala.

Sobre el binomio coste-efectividad, Villa ilustra cuál es la parte que se prioriza explicando que el porcentaje de penetración en España de los nuevos anticoagulantes orales es inferior a los que realmente serían candidatos a recibirlos, según las recomendaciones de las propias comunidades autónomas.

Libertad de prescripción

En cuanto a los nuevas herramientas que están surgiendo en determinadas comunidades autónomas con el pretexto de la sostenibilidad, como los algoritmos, las subastas o las alternativas terapéuticas equivalentes (ATEs), Basora se muestra en contra de medidas que entorpezcan el uso racional del medicamento y por tanto la libertad de prescripción, dañando también la relación directa del médico con el paciente. Ahora bien, matiza que sí está de acuerdo en que se evalúe a los profesionales en su papel prescriptor.

En opinión de Escarrabill, “los algoritmos son muy útiles si se toman como soporte a la toma de decisiones, y malos si se utilizan para no pensar”. Así, considera que hay que rendir cuentas de las decisiones, explicando las excepciones. Una afirmación secundada por Gilabert, para quien “se confunde el qué con el cómo”, pues “un algoritmo puede ser bueno, otra cosa es que sólo puedas hacer ese algoritmo”.

Una discusión que volvió a derivar al tema de evaluar los procedimientos. “Tenemos prescripciones hechas que no se cumplen con continuidad, y el sistema necesita saber cómo está respondiendo un paciente al tratamiento”, asevera Gilabert, puntualizando que la falta de adherencia supone que la inversión se convierta en gasto.

El debate se ha clausurado con el elemento que también lo abrió y que se supone debe ser el eje del sistema: el paciente. Pero no sólo su figura, sino su presencia como agente implicado que participa del sistema, algo a lo que está contribuyendo la Estrategia Nacional de Cronicidad, según agrega Verónica Villa.

En el caso de Cataluña, el programa sobre Paciente Experto y el plan terapéutico integrado son ejemplos de las acciones innovadoras dirigidas a la cronicidad. “Detrás de la receta electrónica hay un plan terapéutico único que ven todos los profesionales y permite conciliar la medicación”, detalla Gilabert. “Hemos cambiado la mirada hacia el paciente”, concluye.

Gilabert defiende la innovación en modelos de gestión y en el concepto de corresponsabilización

Los pacientes solicitan vertebrar la unión entre innovación, equidad y sostenibilidad

Alrededor de 30.000 pacientes con hepatitis C de toda España son tratados en el primer nivel asistencial, si bien en numerosas comunidades autónomas el médico de familia no tiene acceso a pruebas complementarias. En el campo de la anticoagulación, desde SEMFyC piden que se dote al profesional de AP de las herramientas necesarias para ser eficientes.

8%

En España, los estudios estiman que entre un 20 y un 30 por ciento de los pacientes con fibrilación auricular reúne las características para prescribirle un nuevo anticoagulante oral (NACO), según matiza Verónica Villa, representante de la Federación Española de Ictus ( FEI). Sin embargo, en nuestro país “la penetración de estos nuevos fármacos está en torno al 8 por ciento”, puntualiza.

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