Csur: útiles en EM, pero desaprovechados por un sistema deficiente de derivación

Los expertos abogan por un cambio en el sistema para hacer frente a las inequidades entre CC.AA.
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13 feb 2015 - 16:00 h
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Una panorámica general sobre la esclerosis múltiple (EM) y un análisis más exhaustivo sobre la situación de los pacientes y el acceso a los tratamientos. Estas fueron algunas de las ideas sobre las que hablaron los asistentes al debate organizado en la sede del grupo Wecare-u y cuyo título fue ‘Escleroris Múltiple: Innovación y equidad en las comunidades autónomas’, antes de profundizar en temas como las inequidades a la que tienen que hacer frente, las nuevas opciones terapéuticas o el trabajo que se hace desde los Centros, Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud (Csur).

Respecto a este último punto, José Carlos Álvarez-Cermeño, de la Unidad de EM del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Ramón y Cajal, advirtió de que no existe equidad en prescripción de fármacos, ni todo el mundo tiene acceso a la misma atención de calidad. En España, hay 11 centros o unidades de referencia que deberían garantizar una atención de calidad a los pacientes. Sin embargo, a juicio del neurólogo “el sistema de derivación no se está aprovechando de un modo eficiente”, subraya.

Madrid cuenta con tres Csur para EM —Hospital Clínico San Carlos, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda y Hospital Universitario Ramón y Cajal—.

El problema al que hizo referencia Álvarez-Cermeño fue que, si bien es cierto que los pacientes deberían llegar mediante derivación del especialista que los trata en las diferentes comunidades, estos acaban empadronándose en Madrid para agilizar trámites o, en su defecto, salvar obstáculos con los que se pueden encontrar en comunidades donde no cuentan con un Csur.

Para el director de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), Antonio Sarria, este es un problema “realmente complejo de resolver” el cual, además, se produce en diversas patologías y no de modo excepcional en esclerosis.

“El problema fundamental es que existe una falta de conocimiento por parte de quienes tienen la posibilidad de derivar”, recalcó, al tiempo que explicó que para derivar a un paciente la clave radica en el informe que elabora el neurólogo que hace el seguimiento del paciente. Asimismo, continuó, lo realmente “imprescindible” es que las necesidades asistenciales de los pacientes estén ordenadas.

En este sentido, el directivo insistió en la importancia de contar con registros de enfermedad. Sarria consideró como insólito el hecho de que no se cuente con registros de pacientes con los sistemas de información que hay en España. “Debe ordenarse y estructurarse mucho la asistencia sanitaria que se ofrece a los pacientes para tratarlos mejor”, añadió.

Volviendo al tema de los Csur, Álvarez-Cermeño afirmó que cuando un hospital solicita esta designación no piensa en la posibilidad de que se creen tantos problemas alrededor. No obstante, en cierto sentido, la designación de centro de referencia puede suponer una carga para la CC.AA. si no se producen cambios en el modelo de financiación.

“Hasta hace dos años se financiaba a través de un fondo de compensación. Ahora ya no, si no que se hace a través de la compensación entre comunidades de manera que cada Csur negocia con la autonomía implicada. Eso genera cierta reticencia en las administraciones y ahí surgen parte de los problemas”, puntualiza Sarria.

Financiación e inequidad

Otro de los temas que salieron a colación en la mesa de debate fue la falta de equidad que existe entre autonomías e incluso dentro de la misma comunidad.

Tal y como afirmó Francisco Rivero, Market Access-Regulatory Affairs Manager de Genzyme, los ciudadanos no tienen equidad en el acceso a las diferentes terapias. “La realidad con la que nos encontramos es que una vez que un medicamento está autorizado y financiado por el SNS y ya se ha realizado los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT); luego nos encontramos con que cada autonomía hace otra evaluación, lo que redunda en que los pacientes tengan dificultades de acceso”, precisó.

Por su parte, el jefe del Servicio de Farmacia del Hospital La Princesa, Alberto Morell, subrayó que “si los IPT están bien hechos tienen muy poco margen de modificación”. “Deberíamos tener una única evaluación, puesto que la equidad reside en que los fondos públicos alcancen a los pacientes, en función de sus necesidades y lo hagan por igual”, apostilló.

También Carmen Valls, la gerente de la Fundación EM de Madrid (FEMM), destacó que las inequidades nada tienen que ver con una u otra patología sino que son fruto de tal y como está planteado el sistema sanitario. “Sobre el papel no existen más allá de los plazos de acceso, pero en la práctica hay diferencias entre CC.AA. y, lo que es más incomprensible, entre hospitales dentro de la misma comunidad”, resaltó.

El asunto de la financiación fue otro de los que subyació durante el debate y, a su vez, el del coste de los medicamentos, ya que ambos términos guardan una estrecha relación. Durante el encuentro se diferenció entre coste-efectividad, coste-eficacia y, también, coste-oportunidad.

Rivero apoyó la idea de que desde la industria farmacéutica no solo hay que colaborar y aportar soluciones a nivel medicamentos, sino que es imprescindible desarrollar innovaciones terapéuticas que permitan acercar los tratamientos hacia una medicina personalizada y continuar investigando en nuevas áreas relacionadas con la EM. “Todo ello con criterios que no solo le exijan al medicamento eficacia y seguridad, sino eficiencia a nivel de coste-efectividad, sin perder de vista los resultados en salud que reclaman pacientes, profesionales y el SNS”, agregó.

En este sentido, Sarria resaltó que antes de llevar a cabo el estudio coste-efectividad de un fármaco, primero debe hacerse el de efectividad. Álvarez-Cermeño apoyó esta idea, indicando que se deben hacer estudios de coste-efectividad, pero también de coste-utilidad. “Hay que tener en cuenta las preferencias de los pacientes y hacer estudios de acuerdo a cómo ellos perciben su calidad de vida”, aseveró.

Seguidamente, Morell insistió en que la industria farmacéutica tiene unos costes de investigación “altísimos”, que se derivan de la estructura en investigación y la hospitalaria. “Creo que sobre todo en enfermedades que no tienen una alta incidencia, el modelo de investigación debería ser radicalmente distinto y tener una base mucho más social, para que de este modo fuese mucho más fácil y barato hacer el reclutamiento de los pacientes”, señaló el jefe de Farmacia, al tiempo que mencionó que, probablemente, España “es uno de los países donde el coste del medicamento es más barato y se conoce mejor”.

La solución propuesta por Valls pasó por valorar la inversión en esclerosis para los próximos años y fijar techos de gasto, donde los clínicos conozcan con qué cuentan y, de este modo, puedan garantizar los tratamientos. “Estos techos deberían contemplar un incremento razonable sobre el gasto actual y esto habría que integrarlo en un cálculo de costes y ahorros que excediera lo hospitalario, mirando todos lo sanitario en su conjunto y más allá”, indicó.

Por su parte, Morell subrayó que el problema no es el coste del tratamiento, ni que los nuevos medicamentos supongan un sobrecoste, sino que la negociación de la financiación con la industria farmacéutica parece exigir que los nuevos fármacos alcancen un coste “muy similar, sino inferior” al de los antiguos.

Para Rivero, la realidad sobre cómo está el sistema a la hora de financiar los medicamentos “hace difícil” el poder afrontar ciertas terapias, como la génica. La solución, detalló, pasaría por un pago diferido y no solo centrarse en el coste-adquisición de un vial de esa hipotética terapia génica. Desde el punto de vista sanitario , “habría que unir los resultados en salud y el valor que aporta dicha solución terapéutica”, para poder avanzar en su implementación.

Cierto es, opinó Morell, que la política del medicamento tendría que ser a nivel europeo para que los costes reales pudiesen ser mucho más bajos.

Los otros costes que no se pueden obviar son los indirectos y los personales —bajas laborales, falta de productividad, la atención a los familiares, etcétera—. Como dijo Sarria, los enfermos de EM tienen que conocer la realidad de los costes y también los beneficios de las diversas alternativas de las que se disponen. “Eso pasa por tener sistemas de información que refleja la eficacia, pero sobre todo la efectividad de los medicamentos”, señaló. Así, el director de la AETS del ISCIII, añadió que, sin duda, el reparto de recursos ha de hacerse con “total transparencia” y que pacientes y ciudadanos tienen que participar en ese debate.

En este punto, Valls incidió en que la sostenibilidad del SNS no está reñida con la innovación. Lo cierto es, como dijo la gerente, que el arsenal terapéutico que hay en la actualidad y el que está por venir tiene una alta eficacia lo que se traduce en una reducción del número de brotes y costes médicos asociados haciendo que el SNS sea más sostenible. “Además, si vemos el ahorro de costes en su conjunto, es una gran oportunidad invertir en EM. En primer lugar, porque la vida de las personas con EM cambia radicalmente y, por otro lado, porque la productividad laboral y no progresión de la discapacidad nos sitúan en un escenario totalmente distinto”, recalcó.

Todos los asistentes al encuentro aseveraron que la investigación ha de pasar por el estudio de biomarcadores que ayuden a identificar a aquellos pacientes que tienen una peor perspectiva ante la enfermedad. “En eso estamos trabajando, junto con la Red Esclerosis Múltiple, de una forma intensa, definiendo marcadores que nos muestran que el paciente que tenemos delante tiene más riesgos de deterioro y de no respuesta a determinados fármacos”, Álvarez-Cermeño.

Además, explicó que pese a que los especialistas tratan de buscar “la eficiencia máxima”, se encuentran con ciertas restricciones a la hora de prescribir el medicamento que consideran útil como primera opción, basándose en algunos biomarcadores. Lo que ocurre, apuntó, es que, a veces, no pueden hacerlo porque el marcador no se ajusta a la ficha técnica.

Otro elemento que salió a colación fue la importancia de la adherencia terapéutica. Para ver si los resultados de un tratamiento son adecuados, la adherencia tiene que ser, ante todo, óptima, de acuerdo con el facultativo del Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal.

Finalmente, Morell reiteró que, actualmente, la estructura sanitaria sigue pensando en los pacientes urgentes y en tratarlos de una forma “súper especializada, a unos precios muy altos”. “Esto habrá que cambiarlo de alguna manera, ya que el mercado actual no nos va a permitir seguir manteniendo esta situación”, afirmó.

A modo de conclusión, Álvarez-Cermeño destacó que se debe prescribir a cada paciente el fármaco o las terapias que le sean “más útiles” en ese determinado momento, analizando el riesgo-beneficio, el coste-efectividad etc., pero aplicándolo con una expectativa a largo plazo. “Habrá que apostar por la medicina muy personalizada”, sugirió.

La falta de registros
de enfermedad y de pacientes lastra la calidad de la asistencia sanitaria

Es imprescindible que
las innovaciones terapéuticas vayan encaminadas hacia
la medicina personalizada

Para reducir los costes
de los fármacos, la política
del medicamento debería producirse a nivel europeo

Hay que saber diferenciar entre coste-eficacia,
coste-efectividad
y coste-oportunidad

José Carlos Álvarez-Cemeño,
Unidad de EM, del Ramón y Cajal

Trabajmos en la definición
de biomarcadores que identifiquen cuáles son los pacientes que responderán mejor a un tratamiento
o a otro”

Alberto Morell, jefe del Servicio
de Farmacia de La Princesa

La evaluación de resultados requiere sistemas de información más robustos
y compartidos
y un ejercicio
de unidad por parte de todos”

Francisco Rivero, Market Access-Regulatory Affairs Manager de Genzyme

Estoy convencido de que si no existiese toda
la investigación que hay hoy
en día detrás
de la industria farmacéutica, habría que inventarla”

Antonio Sarria, dir. de la AETS
del Instituto de Salud Carlos III

Las nuevas terapias deben de venir con ensayos
que identifiquen bien a los pacientes, tener comparadores
y buenos end points y ser relevantes”

Carmen Valls, gerente de la Fundación de EM de Madrid (FEMM)

Los pacientes más complejos
o con mayor gasto asociado deberían tener un apoyo supra-
hospitalario para evitar problemas
en su atención”

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