83º Congreso de la Asociación Americana del Corazón (AHA)

El ‘bypass’ coronario supera a la PCI en diabéticos

La cirugía registró un 18,7% de eventos adversos frente al 26,6% de la intervención coronaria percutánea con colocación de ‘stent’

Los inhibidores de PSCK9 también protagonizaron el congreso mostrando reducciones de LDL en casos de hipercolesterolemia familiar

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09 nov 2012 - 18:00 h
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Los primeros resultados del estudio RELY-ABLE han sido otro tema destacado del congreso de la AHA, pues avalan que los beneficios de dabigatrán etexilato (Pradaxa, desarrollado por Boehringer Ingelheim) en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular se mantienen durante más de cuatro años. “Es el primer anticoagulante de los de nueva generación del que poseemos datos a largo plazo”, destaca Toni Martínez Rubio, jefe del servicio de cardiología del Hospital Parc Taulí de Sabadell e investigador del estudio RE-LY, apostillando que “se corroboran, tras 4,3 años de seguimiento, los buenos resultados del RELY tanto en términos de eficacia como de seguridad, sin que surjan repuntes de efectos adversos a largo plazo”.

Se trata de un estudio internacional y multicéntrico que ha realizado un seguimiento de 5.851 pacientes en tratamiento con el fármaco, después de finalizar el ensayo RELY, en base al cual se aprobó dabigatrán en países de todo el mundo. RELY-ABLE ha evaluado a largo plazo las dos dosis, de 110 mg y 150 mg dos veces al día, en una comparación aleatorizada y enmascarada. Los resultados concluyen que los índices porcentuales al año con el fármaco, en lo referente a ictus isquémico, son del 1,15 por ciento con la dosis de 150 mg, y de 1,24 por ciento con la de 110 mg.

La incidencia del ictus hemorrágico, de 0,13 y 0,14 por ciento, respectivamente; y la de hemorragias mayores, de 3,74 y de 2,99 por ciento dependiendo de la dosis. En cuanto a índices de hemorragia intracraneal, son de 0,33 y 0,25 por ciento. “Hemos identificado los mismos índices de ictus o de embolia sistémica que en RELY y confirmado la tasa de hemorragias graves”, afirma Stuart Connolly, director de la División de Cardiología en la Universidad McMaster de Hamilton, Ontario (Canadá), e investigador principal del estudio. A juicio de Martínez Rubio, los resultados “confieren para los médicos una gran confianza en el tratamiento, que está siendo usado por un millón de personas en el mundo”.

Las intervenciones menos invasivas que ahorran el paso por el quirófano se postulan desde hace años como candidatas a desbancar a las opciones más tradicionales y también más ‘agresivas’ para el paciente. Pero no siempre lo consiguen, y un ejemplo claro se encuentra en los pacientes adultos con diabetes y enfermedad coronaria multivaso. En ellos, la cirugía de revascularización coronaria con bypass (CABG, en sus siglas en inglés) obtiene mejores resultados que la intervención coronaria percutánea con colocación de stent (PCI).

Así concluye el estudio Freedom, presentado en el Congreso Americano del Corazón (AHA, en sus siglas en inglés) celebrado en Los Ángeles, y publicado en The New England Journal of Medicine.

En el trabajo, liderado por Valentín Fuster, director general del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) y director del Instituto Cardiovascular del Mount Sinai Hospital de Nueva York, participaron 140 centros médicos de 16 países (de ellos 6 españoles), y un total de 1.900 pacientes reclutados entre los años 2005 y 2010.

Todos presentaban diabetes y enfermedad coronaria con estrechamiento en varios vasos sanguíneos, pero no en la arteria coronaria izquierda principal, ya que esta condición exige bypass coronario inmediato.

Los pacientes fueron aleatorizados para someterse a una de las dos intervenciones y se realizó un seguimiento de al menos dos años.

Los tratados con stent recubierto de fármacos recibieron también tratamiento anticoagulante (abciximab por vía intravenosa durante el procedimiento y clopidogrel oral durante los doce meses siguientes, además de aspirina en aquellos que presentaban buena tolerancia). También se controlaron todos los factores de riesgo cardiovascular durante el ensayo, como la presión sanguínea elevada, los niveles altos de azúcar o el colesterol LDL.

Y el resultado es que, cinco años después de realizar las intervenciones, “las ventajas del bypass sobre la colocación del stent son asombrosas”, según valora Fuster.

De hecho, apunta que los resultados podrían cambiar las recomendaciones terapéuticas para miles de individuos con diabetes y enfermedad coronaria.

Un 18,7 por ciento de los participantes del primer grupo había sufrido infartos cerebrales, ataques cardiacos o habían fallecido, frente al 26,6 por ciento del grupo tratado con angioplastia y colocación de stent.

En el caso concreto de los infartos cerebrales, fueron superiores en los casos de cirugía de bypass, como ya se esperaba (5,2 Vs 2,4 por ciento), pero hubo un mayor registro de fallecimientos por cualquier causa en el grupo de la PCI (16,3 por ciento) en comparación con el del CABG (un 10,9 por ciento), una cifra que se mantuvo con independencia del número de vasos sanguíneos bloqueados y el género del paciente.

Además de su efectividad a largo plazo, en el congreso ha quedado patente la coste efectividad del bypass coronario frente a los stents recubiertos de fármacos en este perfil de pacientes.

En un subanálisis del estudio Freedom se ha determinado que, si bien la técnica del bypass supone un coste mayor inicialmente, de 8,622 dólares más, debido a que los pacientes requieren una hospitalización más prolongada y pueden sufrir más complicaciones a corto plazo, al cabo de cinco años los costes de seguimiento son significativamente más altos en los pacientes tratados con stent.

A juicio de Elizabeth A. Magnuson, principal investigadora de este estudio y directora de economía de la salud y evaluación de tecnología en el Saint Luke’s Mid-America Heart Institute en Kansas, “estos datos son importantes debido a la gran cantidad de pacientes con diabetes que necesitan procedimientos para desbloquear las arterias obstruidas”.

Según cifras de la AHA, entre el 25 y el 30 por ciento que requieren intervención presentan de forma conjunta diabetes y enfermedad coronaria multivaso.

Inhibidores de PCSK9

En el ámbito de la aterosclerosis y lípidos, una de las estrellas del congreso, a juicio de Fernando Civeira, de la Unidad de Lípidos del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, han sido los inhibidores del PCSK9, una proteína que actúa a nivel extracelular y que se une al receptor LDL para controlar su vida media. De esta forma, evita que el receptor se recicle intercelularmente. “Con mucha PCSK9 habrá pocos receptores y nuestro colesterol en LDL va a aumentar en sangre”, apunta.

En este congreso se han presentado al menos nueve ensayos diferentes con tres inhibidores diferentes de PCSK9. Uno de los destacados por Civeira, en rueda de prensa online organizada por la Sociedad Española del Corazón (SEC), fue el Rutherford, liderado por Frederick Raal, de la Universidad de Witwatersrand de Johannesburgo (Sudáfrica).

Es un ensayo fase II doble ciego, comparado con placebo, en pacientes con hipercolesterolemia familiar. En él se randomizan pacientes que ya reciben tratamiento hipolipemiante basal a dos dosis con un anticuerpo monoclonal antiPCSK9 y, como destaca Civeira, se logran reducciones de LDL por ultracentrifugación muy importantes con diferentes dosis, por encima del 40 y el 50 por ciento. “Incluso con un objetivo de LDL colesterol de 70 mg/dL, casi dos tercios de ellos consiguen objetivos terapéuticos”, puntualiza el experto.

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