El tratamiento con levotiroxina (T4), una forma sintética de la tiroxina que tiene un efecto semejante a la hormona natural del tiroides, lleva tres décadas liderando el manejo de los pacientes con hipotiroidismo. Ahora, existen nuevas levotiroxinas en comprimidos que no contienen lactosa, lo que es útil para pacientes que presentan malabsorción de T4 por intolerancia a este disacárido.
Pregunta. Levotiroxina tiene una larga historia en el tratamiento del hipotiroidismo. ¿Qué ventajas aportan estas presentaciones sin lactosa?
Respuesta. La principal novedad de estos productos es que el excipiente no contiene lactosa, lo que constituye una ventaja en algunas circunstancias. En ocasiones, en la practica clínica, nos encontramos con pacientes que, de manera inexplicable, precisan grandes cantidades de T4. En estos casos se suele sospechar que la hormona no se absorbe adecuadamente, pero el diagnóstico de malabsorción de T4 no es sencillo y resulta complicado llegar a un diagnóstico de certeza. Es posible que algunos de estos pacientes tengan intolerancia a la lactosa contenida en el excipiente de los preparados disponibles. Tratar estos casos con estos productos ayudará a resolver su problema.
P. ¿Cómo es la respuesta al tratamiento en esta enfermedad?
R. Pocas enfermedades endocrinológicas son tan agradecidas en su respuesta al tratamiento como el hipotiroidismo, que requiere sencillamente sustituir la levotiroxina. Quizá sea el trastorno endocrinológico que tiene una solución mejor lograda. Son numerosos los trastornos endocrinológicos en los que la sustitución hormonal precisa la administración parenteral, o remedar ritmos circadianos de las hormonas. Afortunadamente, la levotiroxina se absorbe adecuadamente por el tubo digestivo, por lo que su vía de administración es oral. Teniendo en cuenta que la vida media de la hormona es de una semana, se comprende que existe un enorme margen en el tratamiento de estos pacientes.
P. ¿Qué factores se deben tener en cuenta en la elección de la dosis de T4?
R. Los pacientes con hipotiroidismo autoinmune se suelen diagnosticar en fases iniciales, cuando aún existe reserva en la glándula, es decir, que conserva parcialmente la capacidad para sintetizar hormonas. Estos pacientes necesitarán ir aumentando la dosis paulatinamente. Se considera que la dosis de reemplazamiento completa es la equivalente a multiplicar 1,6 mcg de LT4 por cada kilogramo de peso del paciente.
Mención especial merece la mujer que busca gestación. En estos casos es importante que el valor de TSH se encuentre por debajo de 2,5 mU/L. Se ha visto, especialmente en aquellas pacientes que tienen autoinmunidad positiva, que de este modo mejora la fertilidad. También existen unos márgenes de referencia para la TSH específicos para cada trimestre del embarazo. En el primero, el objetivo será igualmente mantener el valor circulante de TSH por debajo de 2,5 mU/L. Por ello es muy importante hacer un cribado de disfunción tiroidea en toda mujer que busque embarazo o se diagnostique de embarazo. Las pacientes con una TSH superior al margen de indicado, deberán iniciar tratamiento con suplementos de T4.
P. ¿Qué perfil de paciente recibirá las dosis más bajas?
R. Factores como la edad, el índice de masa corporal, la raza o el género parece que pueden variar ligeramente los valores de referencia. Siempre conviene ser especialmente cauto con los pacientes ancianos y los pacientes cardiópatas para no sobretratar el hipotiroidismo.
P. ¿Existen interacciones medicamentosas o alimenticias con este fármaco?
R. Se ha descrito una lista numerosa de preparados que pueden interferir con la absorción de T4. Algunos de ellos apenas se emplean. Sin embargo, en la rutina clínica hay que recomendar a los pacientes que tomen la T4 en ayunas y que eviten tomarlo con otras preparados multivitamínicos y especialmente no deben tomar conjuntamente T4 con suplementos de hierro. Un reciente estudio holandés mostró que el perfil de absorción de T4 en algunos pacientes mejoraba cuando el preparado se tomaba antes de acostarse, en lugar de antes del desayuno, pero este trabajo no se ha reproducido en nuestro medio.
P.¿Cuál es la prevalencia del hipotiroidismo en España?
R. El hipotiroidismo es una de las alteraciones endocrinológicas más frecuentes. En un reciente meta-análisis llevado a cabo por nuestro grupo se analizó la frecuencia de disfunción tiroidea en Europa. Se revisaron los principales trabajos publicados desde 1975 hasta nuestros días. Se concluyó que la prevalencia de la disfunción tiroidea no diagnosticada era de casi el 7 por ciento, mientras que la prevalencia de la disfunción conocida era de casi el 4 por ciento. En otras palabras prácticamente dos de cada tres individuos con alteración en la función del tiroides desconoce que lo tiene. Pero el dato no debe causar alarma porque la mayoría de los casos no diagnosticados corresponden a enfermedad subclínica, que no requiere tratamiento. Por otro lado, la incidencia indicaba que cada año se diagnostican unos 200 casos nuevos por cada cien mil habitantes.
P. ¿Qué retos hay en diagnóstico?
R. El diagnóstico es sindrómico, pero no etiológico. Sabemos diagnosticar el hipotiroidismo autoinmune, el más frecuente, pero no disponemos de métodos de aplicación clínica rutinaria para etiquetar adecuadamente a los hipotiroidismos primarios que no son de origen autoinmune. Además el laboratorio no es capaz de detectar los autoanticuerpos en un porcentaje de pacientes en los que el espécimen anatomopatológico muestra una tiroiditis de Hashimoto, lo que indica que la herramienta del análisis sanguíneo tiene sus limitaciones.
P. ¿Hacia dónde se dirige la investigación para mejorar el tratamiento?
R. El tratamiento sustitutivo con levotiroxina, aun cuando es muy agradecido, tiene aspectos susceptibles de mejoría. El tiroides sano vierte a la circulación tres hormonas: T4, triyodotironina (T3) y calcitonina. El hipotiroidismo tiroprivo (aquel que es consecuencia de la pérdida de la glándula tiroidea) se trata con el reemplazamiento de una única hormona: la levotiroxina; las otras dos no suelen reponerse. En la mayoría de los casos este tratamiento es suficiente, pero no es raro que algunos pacientes se quejen de que no se encuentran igual tras una tiroidectomía total a pesar de que se les mantenga una dosis adecuada de levotiroxina. Algunos estudios muestran que existe un grupo de sujetos que son portadores de mutaciones en los enzimas que desyodan T4 para convertirla en T3. Estas mutaciones pueden condicionar una menor disponibilidad circulante o tisular de T3, y podría ser que parte de estos pacientes que se encuentran peor tras la cirugía tuviesen la mutación. En estos casos estaría indicado sustituir tanto T4 como T3.
También hay que considerar que el tratamiento de la patología no es etiológico. La enfermedad de Hashimoto, la causa más frecuente de hipotiroidismo, está originada por la presencia de autoinmunidad, pero el trastorno inmunitario no se corrige en el tratamiento del hipotiroidismo.
