El impacto de los biomarcadores en la práctica clínica es ya una realidad en diferentes áreas. Sin embargo, existen numerosas barreras que se deben superar para conseguir que su implantación sea más evidente.
Para hablar del papel que juegan en el presente y el que pueden desempeñar en el futuro, el modo en que pueden contribuir a la sostenibilidad del sistema y los retos que plantean en su desarrollo, se celebró el XXXVI Encuentro organizado por la Fundación Salud 2000, ‘Biomarcadores: presente y futuro’ y al que asistieron diferentes representantes del sector sanitario, farmacéutico y científico.
“Los biomarcadores no son más que señales tempranas de presencia o ausencia de enfermedad y también sirven para predecir la evolución de la patología e incluso el riesgo que existe de padecerla”, explicó Rocío Arroyo, CEO de Amadix y miembro de la junta directiva de la Asociación Española de Bioempresas (Asebio). A día de hoy, puntualizó, aquellos que tienen aplicabilidad en la clínica tienen un papel principalmente predicitivo, aunque también sirven para conocer la respuesta a un determinado fármaco y la toxicidad del mismo.
De sus palabras se deriva la importancia de estas señales en diferentes terrenos como es, en concreto, el de la oncología, donde se cuenta con unos 13 ó 14 fármacos que se utilizan diariamente y unos siete u ocho biomarcadores necesarios para poder emplearlos. En este campo, como aseguró Eduardo Díaz-Rubio, jefe del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Clínico San Carlos (Madrid), es donde más se han desarrollado.
El problema reside en que, pese a que ha sido posible identificar la mayoría de genes involucrados en el desarrollo de determinados tipos de cáncer, no ocurre lo mismo con su aplicación.
“Cuando no tenemos un biomarcador, no sabemos seleccionar bien los fármacos”, declaró Díaz-Rubio.“Tenerlo, es poder decidir si un paciente tiene posibilidades de responder a un determinado tratamiento o no, de modo que funcionan como medicina predictiva”, agregó. Con él, estuvo de acuerdo Mercedes Martínez, consejera Técnica de la Unidad Evaluación Farmacoeconómica de la Subdirección General de Calidad de medicamentos y productos Sanitarios, quien recalcó que descubrir biomarcadores era “fácil”, pero que lo más difícil era “atribuirles significación clínica”.
En cualquier caso, insistió en la importancia de integrarlos como parte de un conjunto de acciones en la asistencia sanitaria.
Desde el punto de vista de la inmunología, Luisa María Villar, farmacéutica adjunta del servicio de Inmunología del Hospital Ramón y Cajal (Madrid), señaló que pese a que los estudios farmacogenéticos no han tenido el mismo éxito que en oncología, los biomarcadores se perfilan como algo “muy importante” para conocer cómo distintos mecanismos se asocian con respuestas a determinados fármacos. Además, añadió, que dentro de la esclerosis múltiple y otras enfermedades autoinmunes se ha demostrado que estas señales “son imprescindibles”, pero que existen dificultades para que sean una realidad cotidiana.
Díaz-Rubio comentó que, ante todo, para hacer frente a los desafíos a los que tienen que hacer frente los biomarcadores para su puesta en marcha, es fundamental no perder de vista la evidencia científica, ya que ejerce de hilo conductor en la identificación, desarrollo e implementación de estas señales pronosticas y predictivas. Las barreras de implementación a su juicio son la falta de financiación, la falta de controles de calidad y la existencia de variabilidad.
Hasta ahora, precisó, “todo ha sido gracias a la industria farmacéutica, que ha puesto dinero para el desarrollo de unidades de investigación traslacional en diferentes hospitales, pero esta situación no siempre será así”.
Durante el encuentro, también se habló del caso del biomarcador RAS que, pese a haber demostrado su importancia en el ámbito oncológico, no ha obtenido financiación, mientras que otros sí.
Sin duda estas diferencias no son comprendidas por los expertos, quienes piden más cooperación entre niveles. Para Martínez, la falta de coordinación entre agentes se perfila como otra barrera, junto con la falta de informes de recomendación y evaluación de los biomarcadores.
Respecto a este tema, Arroyo planteó tres cuestiones claves: cómo lograr que los resultados de grupos de investigación se traduzcan en tests que han demostrado utilidad clínica cuando no hay financiación suficiente, qué hacer ante la inexistencia de un marco regulatorio y, por último, cómo superar las dificultades que entraña la validación de un test, de modo que, a veces, no es posible reproducir tales resultados.
Teniendo esto presente, se entiende que muchas veces la industria farmacéutica o biotecnológica tenga dudas y que sea complicado conseguir financiación para realizar ensayos clínicos, indicó la representante de Asebio.
Listado de biomarcadores
Como ayuda para solventar estas dificultades, los expertos señalaron la creación de un listado “claro” de biomarcadores como una opción “útil y necesaria”.
Villar aseveró que debería establecerse “una normativa para que aquellos biomarcadores que realmente deberían pasar a la práctica clínica se definan”.
Si esto no se ejecuta de este modo, al final, según Villar, después del esfuerzo para desarrollarlos, validarlos y demostrar los resultados, puesto que luego falla el proceso de incorporación a los hospitales.
Díaz-Rubio apoyó esta idea, remarcando que una regulación de esas características sería “muy útil”. “Tiene que haber un consenso y establecerse si deben estar financiados o no por el sistema público, al igual que ocurre con los fármacos”, apuntó.
No obstante, ninguno de los asistentes se olvidó de que uno de los objetivos prioritarios de los biomarcadores es que deben ser coste-efectivos, generar un beneficio al paciente y, además, conlleva una reducción del gasto sanitario, afirmó Arroyo.
En este sentido, Martínez comentó que se debe jugar con el componente coste, es decir, “a más tamaño de la muestra, el coste de la prueba será menor y, por tanto, será más rentable para todos”. Para incorporar una prueba en el SNS, ésta tiene que ser coste-efectiva y tener significación clínica, aclaró, al tiempo que subrayó que los biomarcadores “no deben tener un coste por separado” del fármaco y que deben ser incorporados al sistema de forma que “el sistema y la prestación sean sostenibles”.
Para Díaz-Rubio las tres situaciones en las que se encuentran los biomarcadores son: aquellos que están incorporados en el sistema sanitario y los paga el SNS, los que tienen una gran fortaleza pero que la administración no los cubre y, el tercer grupo y que más preocupa, los biomarcadores que se encuentran “en el limbo y que no interesan a nadie”, apostilló.
Ejemplo de ello, expuso, es el caso de una persona que, por ejemplo, tenga que recibir un fármaco como el 5-fluorouracilo —el medicamento más antiguo que se usa en oncología— ya que resulta que hay un cinco por ciento de personas que tienen déficit de la enzima dihidropirimidina deshidrogenasa. Si se le administra el fármaco, esta persona tiene un riesgo elevado de fallecer en el primer ciclo de quimioterapia. “Pese a que es una determinación barata, nadie se ocupa de ella y no se lleva a cabo”, opinó. Los asistentes al debate insistieron en que el establecimiento de controles de calidad, contribuiría a mejorar esta situación en la que se encuentran los biomarcadores.
Ligado a la idea de crear un listado de biomarcadores, el jefe de servicio también aseguró que eso permitiría reconocer cuáles son los biomarcadores más útiles y poder así aplicarlos en la clínica. Lo primero, declaró, es conocer los datos de eficacia, analizar cuál será su coste, el grado de sostenibilidad que tiene y si añade valor en salud. A su vez, Villar, recordó que un biomarcador que no se realiza en las condiciones óptimas es “absolutamente contraproducente” y es por ello que deben ser incorporados “de forma correcta, con controles de calidad y definiendo si es práctico o no implantarlo en todos los hospitales”.
Por todos fue asumido que la medicina “de las cuatro ‘P’” —preventiva, predictiva, participativa y personalizada— será el futuro de la sanidad, pero ya forma parte del presente.
En cualquier caso, los expertos certificaron que esta medicina será más cara porque “el valor hay que pagarlo” y que el único modo de abaratar costes sería prescindir de los estudios en fase III. “Hasta ahora, terminar los fase III se alargaba unos 10 años y, después, de cada 100 fármacos, sólo dos o tres tienen éxito, pero también hay que pagar los fracasos”, matizó Díaz-Rubio.
El guante fue recogido por Villar y Arroyo quienes apoyaron la idea de que reduciendo esta fase, sería posible abaratar costes y tener un sistema más sostenible.
Variabilidad
La existencia de desigualdades entre comunidades autónomas fue también objeto de debate. Así, mientras Martínez defendió la equidad en el SNS, alegando que “salvo por temas de limitación presupuestaria”, la variabilidad no existe, para Arroyo, según dónde vivas tienes la suerte de someterte, por ejemplo, a un screening. Aparte, de acuerdo con Villar, la variabilidad no sólo existe, sino que debe limitarse.
Algunos de los ejemplos ofrecidos por Díaz-Rubio fueron la mala distribución de las unidades de consejo genético o las diferencias que hay en cuanto a la edad que se permite para someterse a una mamografía.
Todos plantearon la necesidad de que estas inequidades desaparezcan, por lo que apostaron por la coordinación y colaboración entre los agentes implicados en este proceso. Una medida adecuada sería realizar un único Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) a nivel central e incluir el biomarcador en dicho informe.
Como concluyó el especialista en Neurología, es la Agencia Española del Medicamento (Aemps) la que decide cuáles son los biomarcadores que deben incluirse y su precio, pero no exige al Estado que los financie. Posteriormente, serán las CC.AA. las que tendrán que asumir los IPT del ministerio. Los IPT deben definirse según el valor que aporta, por un lado el fármaco y, por otro, el biomarcador.
“En esos IPT, cuando finalmente se pone el precio a los fármacos, se debe incluir el biomarcador. Otra cosa es que se negocie con la industria farmacéutica si el precio global es el mismo e incluye el biomarcador o no. Los biomarcadores tienen un precio, eso es evidente y, simplemente, sería para que las reglas del juego estén claras, para que se sepa cuando eso llega: realmente eso tiene que ser asumido por el sistema público”, subrayó el jefe de servicio.
Antes de terminar, se dedicó un tiempo a hablar de diferentes planes o proyectos que se realizan en la Península y también en Francia. Por un lado, los expertos analizaron el funcionamiento del modelo francés y destacaron la inyección de financiación específica al desarrollo que proporciona dentro del Plan Nacional del Cáncer. Díaz-Rubio aseguró que se podría aprender mucho de este modelo que se ocupa de la realización de los biomarcadores en el ámbito oncológico. El problema que encontró Martínez es que España no es Francia y que, entre otras cosas, aquí los fondos no están centralizados, de modo que es complicado poder acercarse a la realidad del país galo.
Por otro lado, Arroyo puso sobre la mesa el caso del Servicio Ga llego de Salud (Sergas) que ha puesto en marcha una iniciativa que permitirá introducir biomarcadores innovadores en la práctica clínica de hospitales y, en particular, la compra pública precomercial. En oncología, hay poca experiencia de compra pública por parte de la administración, no obstante, el hecho de que financie la última etapa de validación de los biomarcadores y que el riesgo-beneficio sea compartido solo puede traer consigo ventajas, dijo.
Finalmente, Carmen González-Madrid, presidenta Ejecutiva de la Fundación Salud 2000, sugirió que, si existe coordinación entre niveles será más sencillo seguir avanzando y será posible que esta medicina sea, más que nunca, parte activa del sistema de salud.
La industria farmacéutica ha invertido dinero para el desarrollo de unidades de investigación traslacional de diferentes hospitales
Estas señales tienen que ser coste-efectivas para lograr la sostenibilidad del sistema y permitir un ahorro del gasto sanitario
Prescindir de los estudios en fase III es una de las medidas propuestas por los expertos para poder abaratar los costes
Con IPT centralizados y
en los que estén incluidos los biomarcadores, podrían reducirse las inequidades entre CC.AA.
Mercedes Martínez
Subdirección General de Calidad de medicamentos y productos Sanitarios
“Para incorporar una prueba en el SNS, tiene que tener significación clínica y debe ser coste-efectiva para el sistema sanitario”
Rocío Arroyo
Miembro de la Junta Directiva de la Asociación Española de Bioempresas (Asebio)
“La única forma de incorporar los estudios de validación de marcadores a la práctica clínica es que el sistema sea sostenible”
Eduardo Díaz-Rubio
Jefe del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Clínico San Carlos (Madrid)
“Hemos identificado a la mayoría de genes involucrados en el desarrollo de patologías; otra cosa es que seamos capaces de aplicarlos”
Luisa María Villar
Farmacéutica Adjunta y miembro del Servicio de Inmunología del Hospital Ramón y Cajal
“Los biomarcadores permiten conocer cómo distintos mecanismos se asocian con respuestas a determinados fármacos”
Carmen Glez. Madrid
Presidenta Ejecutiva de la Fundación Salud 2000
“Hay que reconocer el papel de la industria farmacéutica ya que colabora de manera activa para sacar esta medicina adelante”
