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El inicio del tratamiento antirretroviral entre 30 y 40 días después de la fecha estimada de contraer la infección por VIH permite alcanzar la remisión de entre un 5 y 10 por ciento de pacientes que después interrumpen la terapia.
La prueba de concepto es la conocida como cohorte Visconti, un grupo de 20 pacientes en Francia que ya llevan una media de ocho años controlando la infección sin tratamiento, como remarcó Asier Sáez Cirión, investigador principal en la Unidad de Regulación de Infecciones Retrovirales del Instituto Pasteur, durante la rueda de prensa oficial del 16º Congreso Nacional sobre el Sida y la 11ª Conferencia AIDSImpact.
Estos pacientes fueron tratados durante una media de tres años antes de interrumpir la terapia. Sáez puntualiza que recibieron tratamiento estándar optimizado, pero que no se llevó a cabo ningún tipo de intensificación terapéutica.
Desde entonces, sólo alguno de ellos ha tenido algún pequeño repunte de replicación, “apenas perceptible, pero lo han vuelto a controlar”, y siguen manteniendo niveles de carga viral indetectables en los tests.
Desde el punto de vista clínico, presentan las mismas características que los pacientes controladores de élite (aquellos que son capaces de controlar la replicación viral sin necesidad de tratamiento) y, sin embargo, no tienen la misma predisposición genética ni clínica en la infección aguda.
De hecho, como señala el experto, a raíz de estudiar el caso de controladores de élite durante los últimos diez años, el objetivo que impulsó el estudio Visconti fue identificar pacientes que tuviesen el mismo fenotipo, el mismo comportamiento de control, pero que no presentasen ese fondo genético que les predispone.
En la actualidad, focalizan esfuerzos en hallar los mecanismos que son responsables del control, ya que aún se ignoran. “Sabemos que tienen muy pocas células infectadas, y eso es clave, pero no lo es todo, porque hay otros pacientes con pocas células infectadas que cuando frenan el tratamiento sufren una replicación viral a niveles muy altos”.
Cuando se conozcan los mecanismos, se podrá prever qué pacientes son los que van a ser capaces de controlar la infección, y por tanto se podrá suprimir el tratamiento de forma más segura.
“La idea sería tratar de fomentar las vías de control en el 85-90 por ciento de pacientes que no son capaces de hacerlo, con el objetivo de aumentar las cifras de estos pocos que logran alcanzar la remisión con el tratamiento precoz”, añade Sáez.
En cualquier caso, este investigador del Instituto Pasteur quiso puntualizar que, en la actualidad, “no se puede distinguir a los pacientes que serán capaces de controlar la infección”, por lo que la interrupción del tratamiento está “totalmente desaconsejada si no se hace en un marco clínico preciso y con un seguimiento médico muy riguroso”.
En este escenario, los expertos avalan el consenso terapéutico generalizado en Estados Unidos, que establece el tratamiento a todos los pacientes infectados independientemente del recuento de CD4. Unas recomendaciones que, como anunció Sáez, acaban de adquirir en Francia, pero que aún no están implantadas en el resto de Europa, incluyendo España, donde se trata cuando el paciente presenta menos de 500 CD4. A pesar de cambiar las recomendaciones, cabe destacar que en España el 50 por ciento de los nuevos diagnósticos se producen de forma tardía, cuando el recuento de estas células es ya inferior a 350, por lo que el reto de la detección precoz se perpetúa y continúa siendo una constante reivindicación.
El adelanto del tratamiento no sólo tiene ventajas para el paciente a nivel de sistema inmune, sino que es un arma de prevención, porque permite disminuir el número de contagios al reducir el virus circulante. En este sentido, Antonio Antela, del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, que participó en el Simposio ‘El tratamiento como prevención desde una perspectiva clínica’ patrocinado por Gilead, especificó que esta estrategia consiste en el uso de tratamiento por parte de personas infectadas por VIH pero que aún no tienen indicación de tratamiento. Así, en parejas heterosexuales estables serodiscordantes, el estudio HPTN 052, realizado en África, reveló que la administración de tratamiento de forma precoz al miembro de la pareja infectado redujo la aparición de nuevas infecciones en un 96 por ciento, cuando se comparaba con parejas en las que no se administraba medicación,
Como otro ejemplo, Antela indica que, según un modelo de previsión realizado en San Francisco, el inicio de tratamiento con un recuento de CD4 <500 reduciría en 1.554 las nuevas infecciones menos en cinco años y alrededor de 4.940 en veinte años.
“En la actualidad no se puede saber qué pacientes serán capaces de controlar la infección”
En España el 50% de los nuevos diagnósticos se siguen produciendo de forma tardía
En la actualidad, la eficacia y la buena tolerabilidad del tratamiento antirretroviral permite que la esperanza de vida de los pacientes infectados por VIH se parezca a la de la población general. Sin embargo, es entre 10 o 15 años inferior, como puntualiza Josep Maria Gatell, director del Servicio de Enfermedades Infecciosas y Sida del Idibaps – Hospital Clínic de Barcelona. Se da, por tanto, un envejecimiento más acelerado, que constituye uno de los principales retos en la investigación y que ha protagonizado parte del congreso.
Como explica Gatell, este proceso puede deberse a varios factores: “Probablemente el tratamiento antirretroviral no hace todo lo que tendría que hacer. Es capaz de reducir la replicación viral a mínimos, pero no la elimina del todo y no es capaz de erradicar el virus. Como consecuencia de esto, persiste un estado inflamatorio crónico y una activación crónica del sistema inmunitario, y esto conduce a este envejecimiento precoz”.
De momento, ante la incapacidad de erradicar el virus, la estrategia más viable para actuar en este sentido es iniciar el tratamiento antirretroviral “cuanto antes”, ya que el virus daña desde el principio, y además la capacidad de producir nuevas células T disminuye según avanza el tiempo de infección. Por tanto, otra solución que propone el experto es lograr algún tratamiento sintomático de la inflamación persistente, sin olvidar, como es lógico, una prevención activa de los factores de riesgo clásico, como el tabaco o el alcohol.
