La necesidad de detectar al paciente que precisa anticoagulación, un reto para el SNS

Cardiólogos, neurólogos, primaria y pacientes reclaman el desarrollo de los ACOD de modo equitativo
Herramientas
|
15 jul 2016 - 16:00 h
|

Se estima que casi un 45 por ciento de los 800.000 pacientes con fibrilación auricular (FA) que son tratados en España con anticoagulantes no consiguen un buen control con los tratamientos clásicos, los anticoagulantes antagonistas de la vitamina k (AVK).

A pesar de haber demostrado su utilidad clínica, las barreras a las que se enfrentan los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) siguen siendo una realidad en los sistemas sanitarios. Para conocer cómo es el perfil del paciente anticoagulado y la experiencia en la práctica clínica con los ACOD tuvo lugar el encuentro ‘Innovación y anticoagulantes. ¿Están llegando a los pacientes?’, organizado por Wecare-u.

Según datos de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), en el primer trimestre del año la tasa de mercado de los ACOD en pacientes anticoagulados era del 18 por ciento, un porcentaje muy por debajo al de otros países comunitarios. Estas desigualdades también se aprecian entre comunidades autónomas, y entre hospitales de la misma región, lo que ha dado lugar a documentos de consenso entre las diferentes sociedades científicas.

En este contexto, la Coordinadora de la Unidad de Ictus del Hospital Universitario de la Fe, Aida Lago, resaltó la preocupación que tienen los profesionales por la detección tardía de necesidad de la anticoagulación. A su juicio, cada vez más pacientes sin anticoagular acuden a las consultas, “el problema es que estos presentan ya un riesgo alto”.Para mejorar la detección, el presidente de Sermergen en la Comunidad Valenciana, Vicente Gasull, considera que hay que potenciar el papel de AP.

La electrocardiografía hace años que está incluida dentro de los centros de salud, pero hay que seguir incidiendo en el inicio de la profilaxis de eventos tromboembólicos.

En esta línea, el presidente de la Sociedad Valenciana de Cardiología, Rafael Payá, mencionó los datos en el control de los pacientes con FA que están anticoagulados, que según la encuesta de la Asociación Española de Anticoagulación en 2013 el 90 por ciento tomaban acenocumarol.

Potenciar primaria

“Entre un 60-65 por ciento de los anticoagulados están bien anticoagulados”, pero todo indica que todavía existe “un margen de mejora muy importante en este ámbito”, advirtió Payá.

Desde el punto de vista de atención primaria, Gasull está convencido de que la edad de los pacientes también influye en el abordaje de la enfermedad, por lo que es indiscutible el apoyo que el SNS le tiene que prestar al primer nivel asistencial, poniendo a su disposición herramientas para formar a pacientes. “Son muchos enfermos, ya sea por la cronicidad o por las comorbilidades asociadas. En el 70 por cien de los casos se tienen que preparar la medicación, y en muchas ocasiones no tienen ayuda”. Es aquí donde la educación al paciente y familia juega un papel fundamental, no solo con los tratamientos clásicos, los ACOD requieren de un importante control en materia de adherencia.

Para Luciano Arochena, presidente de la Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (Feasan), hay que potenciar el autocontrol del paciente, tanto para los que están con los AVK, como para los que reciben ACOD. La administración debería permitir que los pacientes que puedan autocontrolarse en casa lo hagan, “y aquellos que sean candidatos a entrar en nuevos tratamientos que no requieren control, también”. Una forma, a su juicio, de afianzar la adherencia y generar beneficios, además de para el paciente, para el SNS al reducir las visitas y los controles periódicos en consulta. De este modo, la inclusión del sistema de autocontrol del tratamiento anticoagulante oral en la cartera de servicios es una vieja reivindicación de Feasan que sigue en auge.

Los antivitamina k llevan asociados una monitorización y seguimiento elevado que para los expertos se traduce en costes al sistema, sin embargo, aunque la experiencia clínica con los ACOD es para Lago buena, quizás se comentan algunos errores puntuales que van en detrimento de la adherencia terapéutica. Por ejemplo, cuando una persona empieza el tratamiento con un antagonista de la vitamina k, el área de hemostasia se hace cargo de las contraindicaciones. “Con los anticoagulantes orales no se incide tanto como se debería en lo que no hay que hacer”, explicó la neuróloga.

Existe cierta inquietud en los efectos de la falta de adherencia en el tratamiento con los nuevos anticoagulantes y su eficacia real en poblaciones de pacientes fuera del control exhaustivo.

La ventaja inicial de los nuevos anticoagulantes es evitar los controles periódicos necesarios para los AVK. Tras la introducción de los nuevos anticoagulantes los expertos no dudaron en la necesidad de la determinación ocasional de los niveles del fármaco que permitiría el seguimiento del paciente, confirmar adherencia al tratamiento, detectar acumulaciones o interacciones, o planificar. Pero no está claro quién debe realizar ese seguimiento.

De este modo, aunque las cifras indican que el 60 por ciento de los pacientes están bien controlados Gasull considera que no se corresponde con la realidad, y que la cifra correcta no supera el 40 por ciento.

Más pros que contras

El continuo asistencial, en muchas ocasiones, se rompe en el abordaje de este tipo de enfermedades. Tanto primaria como especializada reconocen que el camino que sigue un paciente desde que comienza con la anticoagulación hasta que vuelve a la consulta a veces tiene “lagunas”. El control se realiza en primaria, pero el paciente además de acudir a enfermería pasa por hematología y por el cardiólogo, y la información posterior que recibe el paciente de los especialistas no retorna a la consulta. “Hacer el seguimiento correcto, en ocasiones, depende del interés del especialista por consultar en la historia clínica y ver los INR en la evolución de los pacientes”, explicó el presidente autonómico de Semergen, al tiempo que aseguró que hay que trabajar para que la coordinación asistencial en este ámbito sea lo más efectiva posible.

Sin embargo, todos coincidieron en que los beneficios de los ACOD frente a las terapias convencionales van mucho más allá. “Si no hubiera influido la crisis económica, los ACOD ya habrían superado a los anticoagulantes antagonistas de la vitamina k”, lamentó Gasull.

Lo cierto es que hay muchos pacientes en los que la anticoagulación con AVK es muy irregular y con muchos altibajos, y los ACOD ha supuesto un avance importante en este sentido.

Además, la importancia predictiva en la cardioversión del paciente es para Payá un beneficio de los ACOD a valorar. La cardioversión eléctrica de la fibrilación auricular persistente es un tratamiento efectivo para la restauración del ritmo sinusal, aunque presenta un porcentaje considerable de recurrencias. A diferencia de con los anticoagulantes antagonistas de la vitamina k, “con los ACOD es posible predecir la fecha, lo que supone un ahorro para el sistema y el propio paciente”, indicó el cardiólogo.

Para Antonio Monrabal, vicesecretario del Colegio de Médicos de Valencia, los pacientes jóvenes son también grandes beneficiados de los ACOD, ya que permiten mantener al paciente un ritmo de vida normal, y no requieren de tantos controles como con los tratamientos clásicos.

Las unidades de hemostasia

Que la crisis económica ha influido en la implantación de estos tratamientos en el SNS en sustitución de los clásicos fue una cuestión que salió a colación durante el debate. De hecho, la Comunidad Valenciana tiene una tasa de mercado del 19 por ciento. Está claro que la sanidad pública ha tenido que establecer unas limitaciones, y que por tanto, a los pacientes que están estables y bien controlados se les mantiene con los anticoagulantes clásicos. “Lo que es innegociable es a quién no lo esté no se le oferte otra opción terapéutica”, asumió Payá.

El papel del hematólogo en el tratamiento con los AVK es incuestionable para los expertos. Sin embargo, “no pueden pasar de ser el centro de la anticoagulación con los tratamientos clásicos a no hacer nada”, advirtió el cardiólogo. En este aspecto, Lago considera que las infraestructuras hospitalarias, con los servicios de hemostasia y los equipos preparados para administrar los anticoagulantes clásicos están ya listos.

Hay que tener en cuenta que los pacientes anticoagulados están afectados por otras patologías, con cierta frecuencia presentan sintomatología hemorrágica que requiere consulta y ocasionalmente precisan interrupción del anticoagulante, terapias de transición y restauración del tratamiento anticoagulante. En este sentido, y tomando como base las recomendaciones de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia los expertos coincidieron en que las unidades de tratamiento anticoagulante son adecuadas para llevar a cabo estas actuaciones, por lo que habría que reconvertir estas áreas en unidades de trombosis y promover comités de trombosis con participación multidisciplinar en los centros hospitalarios y de atención primaria. “A medio-largo plazo está claro que será rentable, pero desde luego que a corto plazo no”, añadió la neuróloga.

La Comunidad Valenciana, aunque a un ritmo lento, poco a poco va incorporando los nuevos tratamientos a la prescripción, eso sí, tampoco está exenta de inequidades. “En primaria sí podemos prescribir, aunque se requiere de un visado”, comentó Gassull, aunque Monrabal apuntó que los algoritmos no están ayudando demasiado. “Dependiendo de las zonas de inspección el control es más o menos rígido”, aseguró el presidente de Sermergen. En este aspecto, se hizo referencia a las grandes diferencias y desigualdades entre comunidades autónomas y provincias, ya que hay zonas donde a primaria no se les deja prescribir ACOD. “Las trabas burocráticas como los visados de Inspección e, incluso, el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) no contribuyen a mejorar esta situación”, destacó Arochena.

El IPT

En esta línea, la actualización del IPT de estos fármacos sin tener en cuenta las recomendaciones de las sociedades científicas (SEC y SEN) ha sido uno de los caballos de batalla de las sociedades de cardiología, neurología, primaria y urgencias. Estas instituciones ratifican que el nuevo IPT no aporta ninguna novedad ni refleja la experiencia acumulada con estos fármacos.

La principal petición que hicieron es que los ACOD se establezcan como fármacos de primera elección en prevención secundaria del ictus cardioembólico por fibrilación auricular no valvular (Fanv) en pacientes que ya han tenido un ictus o un ataque isquémico transitorio. Esta petición se fundamenta en que estos medicamentos han demostrado un perfil de seguridad en cuanto a la tasa de hemorragias cerebrales mucho mejor que el de los antagonistas de la vitamina K. Algo en lo que también coincidieron los tres expertos. “No tiene lógica esperar a un segundo evento”, insistió Payá.

Ante esta situación, y con las trabas a prescribir estos fármacos, los especialistas consideran que se deben hacer esfuerzos por cambiar la normativa. “Hay que recordar que el 40 por ciento de los pacientes no están bien contorlados”, recordó el cardiólogo, algo que a su juicio debe hacer pensar en la necesidad de un esfuerzo multidisciplinar. Además, la idea de buscar apoyos comunitarios y una estrategia que impulse la equidad en la prescripción de estos fármacos sería un primer paso a dar.

Vicente Gasull, presidente de Semergen C. Valenciana

Hay que buscar soluciones porque la normativa no deja a AP prescribir”

Aida Lago, coord. Unidad de Ictus del Hospital La Fe

Los ACOD
han mostrado la misma eficacia que los AVK y menos efectos adversos”

Rafael Payá, presidente de la Sociedad Val. Cardiología

Es importante buscar una estrategia a nivel comunitario y con las SS.CC.”

Luciano Arochena, pte. Fed. Esp. Asoc. Anticoagulados

Las CC.AA. deberían facilitar el autocontrol
a los pacientes”

Antonio Monrabal, vicepte. Coleg. Médicos de Valencia

Conseguir adherencia con los AVK es difícil, con los ACOD no”

e-planning ad
Twitter
Suplementos y Especiales