Director del VHIO y jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, Josep Tabernero es uno de los principales referentes en el campo del cáncer. Asimismo, asumirá la presidencia de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) durante el periodo 2018-2019. En esta entrevista, comenta las principales novedades en oncología y expone las líneas maestras que definirán su mandato como presidente de ESMO.
Pregunta. Usted es especialista en cáncer colorrectal. ¿Qué novedades pueden llegar en este campo?
Respuesta. Una novedad muy importante es que un consorcio de científicos propone una nueva clasificación de los tumores de colon. Han analizado los datos de clasificaciones previas, que eran muy dispares, y proponen cuatro subtipos. Un subtipo es el MSI (microsatellite instability). Otro es el canonical, que se caracteriza por que la vía de Wnt y la vía de Myc están muy activadas. Otro subtipo es el metabólico, con tumores que tienen un metabolismo diferente al de las células tumorales. Y, por último, está el mesenquimal, con tumores más fibrosos, más agresivos y más basados en la activación de la angiogénesis. Gracias a esta clasificación, que ya se ha presentado en un par de congresos y se publicará en breve, se podrán desarrollar terapias mejor dirigidas.
P. Precisamente, en la última edición del Congreso de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) se comentó un estudio sobre pembrolizumab en cáncer de colon con inestabilidad en los microsatélites.
R. Lo interesante es que hemos visto que ese subtipo se caracteriza por una lesión genética que causa una deficiencia en los genes reparadores del ADN. Este subgrupo responde bien a la inmunoterapia, porque, aunque no son tumores muy agresivos, presentan más mutaciones que otros y, por eso, generan más neoantígenos. Estos son proteínas aberrantes que el sistema inmune reconoce. Si se potencia el sistema inmune, éste tiene más capacidad para reconocer proteínas aberrantes.
P. ¿Y cuáles son las principales líneas de investigación en cáncer gástrico?
R. Hay en marcha estudios con pembrolizumab y otros anticuerpos. También se está trabajando en anticuerpos contra HER2, como pertumuzab y otros que aún no tienen nombre y que permitirán inhibir varios receptores a la vez. También hay fármacos interesantes en desarrollo, todavía en fases iniciales, para inhibir las células madre cancerosas, que son las que quedan después de haber tratado el tumor. Son células resistentes, que a veces son las causantes de que el tumor pueda reaparecer.
P. En los últimos años, se ha combatido el cáncer con terapias muy específicas. Pero, ahora, la inmunoterapia parece que puede combatir distintos tipos de tumores. ¿Se va a imponer la línea de buscar tratamientos cada vez más generales?
R. No, son dos líneas que se complementan. Ya está aceptado que el sistema inmune puede destruir el cáncer, sobre todo cuando el tumor es incipiente. Pero no todos los tumores responden por igual a la inmunoterapia. Los que mejor responden son los melanomas, el cáncer de riñón, algunos tumores de pulmón y pequeños grupos de pacientes con cáncer de colon y de estómago. Ahora el reto es conseguir que los pacientes que no responden también se beneficien de este tratamiento.
P. ¿Qué nuevas dianas se están investigando en el campo de la inmunoterapia?
R. De los muchos resortes que se pueden tocar en inmunoterapia, ahora estamos tocando dos: PD-1 y CTLA-4. Uno de los activadores que se está investigando, aunque todavía se está en fase 1, es OX40. Y hay otros, pero también se encuentran en fases muy tempranas de investigación.
P. ¿Es factible pensar que se podrá administrar únicamente inmunoterapia en la inmensa mayoría de los tumores, prescindiendo así de la quimioterapia?
R. Tendría que avanzar mucho la investigación. Gracias a la inmunoterapia,ya no dependemos tanto de la debilidad de las células tumorales que causa la quimioterapia. En tumores infrecuentes como el melanoma y el de riñón, la inmunoterapia se administra sola, y aumenta considerablemente la supervivencia. Pero todavía no sabemos si únicamente con la inmunoterapia podremos llegar a curar a los pacientes. En todo caso, no creo que sea necesario obsesionarse con la idea de prescindir de la quimioterapia. Hay que tener en cuenta que la inmunoterapia también presenta efectos secundarios, aunque menos graves que los causados por la quimioterapia. Por ejemplo, los inhibidores de PD-L1 activan tanto el sistema inmune que pueden causar que éste ataque al paciente.
P. ¿La rápida evolución de las técnicas de secuenciación masiva es un factor clave en el tratamiento del cáncer?
R. Sí, porque nos ayudan a dirigir las terapias hacia las alteraciones de las células malignas que diferencian a estas de las benignas. Pero, sobre todo, nos permiten diferenciar los drivers de los tumores, que son las alteraciones que empujan a los tumores a proliferar, de las alteraciones que no son tan importantes y que reciben el nombre de “passengers”. Un tumor puede tener miles de mutaciones, pero, claro, no todas son importantes.
P. En ASCO también se presentaron datos de la combinación de ipilimumab y nivolumab en melanoma avanzado no tratado previamente. La mediana de supervivencia libre de progresión de esta combinación es de 11,5 meses, mientras que con ipilimumab en monoterapia es de 2,6 meses.
R. Es un estudio interesante, ya que comparó ipilimumab, un anticuerpo contra CTLA-4, con este fármaco más nivolumab, que es un inhibidor de PD-L1. Y se ha visto que, en esta enfermedad, si se administran dos fármacos a la vez que bloquean dos resortes diferentes, mejora la respuesta inmune y, por tanto, el control de la enfermedad. Ocurre lo mismo que con la quimioterapia, pues ahora la mayoría de las pautas combinan más de un fármaco. Ahora estamos esperando datos maduros de supervivencia global del citado estudio.
P. ¿Cuáles serán las líneas maestras de su presidencia cuando tome las riendas de ESMO?
R. Un objetivo primordial es lograr que la especialidad de oncología médica continúe creciendo. También hay que potenciar la formación continuada. Otro punto importante es hacer de puente entre pacientes, sistemas de salud e industria para que las nuevas terapias sean accesibles. Además queremos que los pacientes estén en el centro de nuestros esfuerzos y apostaremos por la multidisciplinariedad, ya que en la sociedad cada vez hay más radioterapeutas, cirujanos, patólogos…
En cáncer de colon, el subtipo MSI
se caracteriza por una deficiencia en los genes reparadores del ADN”
Hay fármacos
en desarrollo
en cáncer gástrico
para inhibir las células madre cancerosas”
