La respuesta a la heparina depende de la trombina que genera cada persona

¿Por qué administrar dosis de anticoagulantes estándar, cuando cada paciente es diferente?
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27 may 2016 - 16:00 h
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Antes de prescribir un fármaco anticoagulante es “necesario” saber cuál es el efecto que ocasiona en cada paciente. El número de fallecimientos como consecuencia de una trombosis es “superior” al de personas que mueren de cáncer. Determinar la cantidad de trombina que genera cada persona es “clave” para conocer la respuesta que tendrá a la heparina. Contar tanto con los medicamentos antivitamina K (AVK), como con los nuevos anticoagulantes de acción directa (ACOD) es “igual” de importante. El anticuerpo ACE910 (emicizumab) podría convertirse en una “revolución” en el tratamiento de la hemofilia A.

Estos son varios de los mensajes que han transmitido algunos de los expertos que se han dado cita en la 62º Reunión Anual del Comité Científico y de Estandarización (SCC) de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH).

Con este telón de fondo, el profesor Coen Hemker, consejero del Instituto de Investigación Cardiovascular en Maastricht (Holanda), impartió la conferencia magistral dedicada al ‘Pasado, presente y futuro de la heparina’, con motivo del centenario de su descubrimiento. Una sesión en la que insistió en su perfil de eficacia y seguridad, si bien es cierto que el matiz lo puso en la necesidad de personalizar su administración —según la trombina que genera cada paciente— para poder obtener mejores resultados.

“La clave está en la trombina, ya que si una persona produce mucha, corre el riesgo de sufrir trombosis, mientras que producir poca afecta al sangrado”, puntualizó el Hemker.

Respecto al papel que juega, si se compara con otros anticoagulantes como los AVK y los ACOD, el bioquímico no dudó en responder que “todos tienen pros y contras”, aunque precisó que la heparina sigue siendo, después de cien años, la primera opción de los profesionales sanitarios ante un caso de urgencia.

“La heparina actúa inmediatamente frente a los AVK que tienen un efecto más retardado, por eso los médicos optan por la heparina y, posteriormente, valoran si administrar un AVK o no”, explicó.

Una idea apoyada por Jean-François Schved, presidente del ISTH SCC 2016 y responsable del Laboratorio de Hematología del Centro Hospitalario Universitario (CHU) Montpellier (Francia), quien hizo una comparación entre fármacos.

Así, en su opinión, una de las desventajas de la heparina es que al administrarse por vía intravenosa resulta complicado considerar esta alternativa como tratamiento de larga duración. “Los AVK se utilizan ampliamente, pero el margen terapéutico que permite es no es muy extenso y esto no juega a su favor si se habla de los ACOD”, aclaró.

Para Schved, estos tienen la ventaja de poseer acción inmediata y poder ser administrados por vía oral. No obstante, dejó claras dos cosas: todos tienen ventajas y desventajas y, aparte, tener disponible este arsenal terapéutico es fundamental.

Otro de los temas que se abordaron durante el encuentro fue la necesidad de personalizar tratamientos. En estos momentos, se trata de teoría. Ahora bien, ¿cuánto queda para que esta se convierta en algo práctico, en algo material?, ¿cuándo se hablará de dosis personalizadas en función de la realidad y situación de cada paciente?

Lamentablemente, no hay una única respuesta. Sin embargo Hemker apuntó a que el examen empleado para medir la capacidad de la sangre para coagular (APTT) no es de gran utilidad, pero si se quiere avanzar hacia los tratamientos personalizados en beneficio de los pacientes hay que saber cuál es la dosis adecuada para cada uno.

Asimismo, hizo hincapié en que en la actualidad hay estudios en marcha que pretenden ampliar las indicaciones de la heparina. “Se está investigando el papel que puede tener en enfermedades con un componente inflamatorio importante”, comentó.

El futuro cercano

¿Puede ser de utilidad la genómica en el terreno de la trombosis y la hemostasia? De acuerdo con Schved, puede ser de ayuda para delimitar las causas de algunas enfermedades hemorrágicas, por ejemplo, y de igual modo para la trombosis.

Uno de los hándicaps, según detalló, es que se cuenta con “una gran cantidad” de datos de los que no se tiene todavía interpretación. Por lo que para avanzar en este sentido, hace falta más coordinación y esfuerzos.

Hablando de los hot topics del congreso, Schved no solo puso en valor el papel de la genómica y las nuevas indicaciones para la utilización de los ACOD, sino que recordó que la vida media de los pacientes con hemofilia ha aumentado con la llegada de nuevos fármacos. Sobre esto, mencionó que recientemente se ha publicado en la versión online de The New England Journal of Medicine que emicizumab es un fármaco en desarrollo (fase I) para la hemofilia A. Se trata de una inyección subcutánea de administración semanal y que hasta el momento ha demostrado un perfil de seguridad clínicamente aceptable y un beneficio potencial para la prevención de hemorragias en pacientes con hemofilia A, con y sin inhibidores del factor VIII.

Siguiendo con retos de cara al futuro, Anna Falanga, jefa del Departamento de Inmunohematología y Transfusión y del Centro Hospitalario Papa Giovanni XXIII de Trombosis y Hemostasia de Bergamo (Italia), dedicó su ponencia a hablar de los biomarcadores como predictores de tromboembolismos venosos (TEV) en pacientes oncológicos. Al respecto, señaló que los biomarcadores han sido investigados “específicamente” por su capacidad predictora de TEV durante el proceso oncológico y, asimismo, incidió en que “un biomarcador candidato ideal es fácilmente medible, estandarizado y tiene una alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo para la trombosis subsiguiente”.

En esta línea, se hizo alusión a un estudio retrospectivo publicado en The Oncologist que demuestra que el test desarrollado inicialmente para predecir un TEV, también se considera un factor predictivo de la mortalidad temprana y la progresión del cáncer durante los primeros cuatro ciclos de quimioterapia, independientes de otros factores pronósticos.

Manejo perioperatorio

¿Cómo se debe actuar con aquellos pacientes con tratamiento antitrombótico y que han de someterse a una cirugía opcional o urgente?

En su intervención, Pierre Albaladejo, del Centro Hospitalario Universitario (CHU) de Grenoble (Francia), recordó que el infarto de miocardio es la complicación vascular mayor más común que ocurre después de la cirugía no cardiaca. Tal y como citó Albaladejo, los resultados del estudio POISE-2 avalan que la administración de la aspirina antes de la cirugía no cardiaca y durante el período postquirúrgico temprana no tiene efecto significativo sobre la tasa de muerte o infarto de miocardio no fatal, pero aumenta el riesgo de hemorragia grave.

Son numerosos los factores que influyen en el riesgo de sufrir un TEV. En este sentido, la evidencia científica sugiere que las plaquetas pueden repercutir más de lo que se consideraba previamente en el desarrollo de TEV. Este es un “terreno prometedor” para futuras investigaciones, de acuerdo con un trabajo en el que participó Thomas Thiele, del Instituto Médico de Inmunología y Transfusión de la Universidad de Ernst-Moritz-Arndt de Greifswald (Alemania), entre otros autores.

A continuación, Alex Spyropoulos, profesor asociado de Medicina en la Universidad canadiense McMaster, y Jerrold Levy, profesor de Anestesiología en la Universidad de Duke, Carolina del Norte (Estados Unidos) hicieron un recorrido por diferentes estudios publicados que comparan el uso de diversos fármacos anticoagulantes.

Se destacó, por ejemplo, el estudio Aristotle en el que se compara el uso de apixaban con warfarina en pacientes con fibrilación auricular (FA) y valvulopatías. De este, se extrae que más de una cuarta parte de los pacientes FANV tenía enfermedad cardíaca valvular moderada o grave y no hubo un efecto diferencial de apixaban sobre warfarina en la reducción de ictus o embolia sistémica.

A su vez, Spyropoulos comentó que el objetivo del estudio PAUSA —en la actualidad, está en proceso de reclutamiento de participantes— consiste en establecer un protocolo seguro y estandarizado para el manejo perioperatorio de los pacientes con FA que están recibiendo un DOAC (dabigatrán, rivaroxaban o apixaban) y necesitan someterse a una cirugía o procedimiento electivo.

Para finalizar, Levy se centró en el trabajo RE-VERSE-AD, el cual examina la eficacia y seguridad de idarucizumab y su capacidad para revertir los efectos anticoagulantes de dabigatrán. ¿Qué se observó? Que idarucizumab revierte la actividad anticoagulante de dabigatrán en el entre 88 y 98 por ciento de los pacientes

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