br
La aprobación del Real Decreto 16/2012 de medidas urgentes para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) por parte del Gobierno ha reavivado el debate sobre su viabilidad a largo plazo y sobre el riesgo que está corriendo la sanidad pública, universal y gratuita garantizada hasta ahora en España.
Los expertos del sector sanitario se preguntan si este conjunto de medidas establece una reforma verdaderamente estructural del sistema, o si se trata de planteamientos cortoplacistas que puedan llegar a comprometer la salud de los pacientes.
En este sentido, el grupo Contenidos e Información de Salud, editor de GACETA MÉDICA, celebró en el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona (COFB) un café de redacción titulado “La influencia de la crisis en el acceso a los nuevos fármacos”, con el fin de analizar y evidenciar la situación de restricción que están sufriendo las comunidades autónomas en lo referente al uso de nuevos medicamentos, especialmente del campo de la anticoagulación, la Oncología y la Hepatología.
En lo referente a los nuevos anticoagulantes, Jerzy Krupinski, neurólogo del Hospital Mutua de Terrassa, resaltó que “después de más de 60 años es la primera vez que entran tres fármacos, y hay otros diez que están en marcha”.
A día de hoy, no hay duda de que son fármacos que no requieren controles ordinarios y que presentan un perfil de eficacia y seguridad mucho más alto que warfarina o los dicumarínicos (Sintrom). Sin embargo, son muchas las barreras a su prescripción, así como las desigualdades de acceso ya no sólo entre distintas comunidades autónomas, sino entre centros de la misma ciudad. “En Mutua de Terrassa, la primera indicación para pacientes con fibrilación auricular es dabigatrán, pero en el Hospital de Terrassa no se receta este fármaco”, denunció.
El neurólogo explicó que ante la prohibición que recibieron por parte del Servicio Catalán de Salud (CatSalut) de recetar este tipo de fármacos, en Mutua de Terrassa los servicios de Neurología, Cardiología y Medicina Interna se negaron y formaron una comisión, en la que se elaboró un protocolo consensuado con Hematología y Farmacia Hospitalaria. Además, Krupinski puntualizó que cuando el CatSalut envió el documento de restricción de uso de dabigatrán a las farmacias de todos los hospitales catalanes, para el que no fue consultada la comunidad científica, se llevó a cabo una protesta que logró la reunión de representantes de CatSalut con las sociedades catalanas de Neurología, Cardiología y Medicina Interna. Ahora bien, “hace tres meses de esto y aún no hemos tenido noticia del documento que se tenía que elaborar”, declaró Krupinski.
En Cataluña, este experto considera que hay entre 100.000 y 150.000 pacientes que pueden sufrir dificultad de acceso a los nuevos anticoagulantes, y no titubea a la hora de afirmar que, si bien estos protocolos tratan de justiciar sus criterios a nivel científico, lo cierto es que lo que prima en ellos es el económico. Y es más, considera que entre los anticoagulantes ya no existe ni siquiera esa diferencia económica, pues, según estimaciones del CatSalut, el gasto de control anual de Sintrom es de entre 450 y 700 euros anuales, y el de dabigatrán es actualmente de 1.000 euros sólo el tratamiento, pues no requiere controles.
Es una idea en la que coincide Agustí Barnadas, jefe de Oncología del Hospital Sant Pau de Barcelona. “Desde la Comisión de Armonización de los Medicamentos de Dispensación Hospitalaria se han puesto unos criterios que muchas veces, en algunos fármacos, no se desprenden de las indicaciones que están aprobadas, y con unos argumentos difíciles de entender”, señaló. Además, subrayó que se está realizando sin representación de sociedades científicas, de asociaciones de pacientes e incluso de los propios profesionales médicos.
Uno de los principales problemas a la hora de incluir nuevos fármacos oncológicos en la cartera de servicios del CatSalut es la forma de reembolso. “Se han buscado vías alternativas, pero a costa de los presupuestos del hospital, y se desconoce de qué manera se va a reembolsar”, indicó, añadiendo que en la limitación de las prestaciones no se ha planteado qué costes “estamos dispuestos a asumir”.
En lo referente al acceso de los nuevos fármacos en hepatitis C (VHC), Ricard Solà, jefe de la Sección de Hepatología del Hospital del Mar de Barcelona, mostró su “consternación” por la “pérdida de tiempo” que ha supuesto un año de trabajo de un comité creado específicamente para determinar junto con el CatSalut el uso de los inhibidores de la proteasa, boceprevir y telaprevir.
“Desde que se aprueban en la Agencia Europea del Medicamento en julio de 2011, realizamos un documento de posicionamiento, que dio lugar a dos algoritmos de tratamiento tanto en pacientes nuevos como en ya tratados, que es el documento que adopta la agencia nacional de salud”, especifica Solà. Posteriormente, CatSalut decide revisar este documento en un Comité de Armonización, del que Solà es tutor. Y el resultado es que el plan final que emite el servicio catalán ignora los algoritmos efectuados por el comité de expertos.
“Esto ha coincidido con que toda la medicación hospitalaria de uso ambulatorio la han reducido entre un 10 y un 20 por ciento”, aclara el hepatólogo.
De esta forma, cada gerente hospitalario ha optado por su propio criterio. “En algunas comunidades ni siquiera han podido tratar un paciente. En otras, como Valencia, desde el primer día ya tienen desde hace dos semanas unos 200 enfermos en tratamiento”, ejemplifica.
“Hemos hecho el esfuerzo de priorización, e igualmente estamos en el mismo sitio”, lamenta, añadiendo que “en el proceso previo ya se tomaron una serie de decisiones arriesgadas, como la de tratar solo a los enfermos más graves”. En cambio, donde más beneficios aporta esta medicina es en los pacientes con enfermedad poco evolucionada. “Hemos optado por un modelo farmacoeconómicamente discutible, porque no sé si se obtendrá el beneficio claro, o se va a derrochar dinero en pacientes que sufrirán efectos secundarios y se beneficiarán en un porcentaje muy bajo”.
De hecho, concretó que un paciente cirrótico con genotipo 1 que no había respondido a tratamientos clásicos previos tiene una esperanza de curación con uno de los nuevos fármacos de tan sólo el 14 por ciento, “y este es el que hemos priorizado”. Aunque no es fácil de calcular, probablemente entre 1.700 y 1.800 pacientes por año podrían quedarse sin los nuevos tratamientos.
Una experiencia positiva
Dentro de la dinámica de recortes, también existen excepciones positivas que pueden servir de ejemplo. Es el caso del Hospital Sant Joan de Reus (Tarragona), que ha encontrado comprensión en sus gestores a la hora de incluir los nuevos anticoagulantes orales, según dice Óscar Palazón, jefe del Servicio de Cardiología de este centro que, fuera del Instituto Catalán de la Salud (ICS), pertenece a la Red Hospitalaria de Utilización Pública (XHUP). “Ética y moralmente estamos obligados a ofrecer lo mejor a cada paciente, trabajamos en un área asistencial con una población dispersada, pero en la actualidad tenemos unos 50-60 pacientes con dabigatrán si contamos desde la fecha de comercialización oficial. De ellos, a día de hoy, sólo uno ha tenido que dejarlo por efectos secundarios poco importantes”.
Palazón destacó que los nuevos anticoagulantes orales no sólo han superado el filtro de la eficacia y la seguridad en los rigurosos ensayos clínicos actuales, sino que, después de ser aprobados por las agencias reguladoras, se les ha sometido a una vigilancia a nivel mundial y se ha demostrado que “los resultados son aún mejores en la práctica habitual”. Además, remarcó que dabigatrán no es comparable a los antiguos dicumarínicos en ningún sentido. “No es comparable el manejo, porque en otros fármacos siempre tienes que esperar a tratar un número de enfermos para ver el beneficio, y con los nuevos desde el primer paciente se evidencia la ventaja”, ejemplificó, alegando que el problema es sólo económico, pues “nadie discutiría que a los dicumarínicos, que llevan más de 60 años comercializados, les ha llegado la edad de jubilación por la incomodidad y la inestabilidad del fármaco”.
Según explicó, en su hospital han realizado un sobreesfuerzo explicativo de cara a los pacientes que han iniciado tratamiento, y admite que “al principio fue una situación más dura, ya que cuesta introducir una innovación cara”, pero insiste en que el producto es “indiscutible” y permite que, tras un esfuerzo inicial, el médico se despreocupe mucho de la medicación.
En lo que respecta al total de pacientes anticoagulados que podrían ser candidatos a los nuevos tratamientos y que sin embargo no optan a ellos, Palazón informa de que es difícil calcular la cifra, pero que, en cualquier caso, “son pocos, sobre todo si se compara con otros países”.
En opinión de Álvaro Hidalgo, profesor de la Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales de Toledo, que aportó el punto de vista legal, “algunas medidas de financiación de nuevos medicamentos que atisba el Real Decreto son positivas”.
A su juicio, en España era necesario que la aprobación de los nuevos medicamentos y el precio y la financiación esté ligado a aspectos de eficiencia económica, y que eso vaya por encima de las comisiones de farmacia. “Tenemos que empezar a financiar los medicamentos para grupos de pacientes donde hay un mayor retorno, como hacen en Australia o Reino Unido, y que se cumpla”, aseveró.
Mostrando su acuerdo con este punto, Barnadas apuntó, no obstante, que “los estudios de registro están planteados según lo que la entidad regulatoria les exigía, y muchas veces están dirigidos a una amplia población, para después realizar análisis de subgrupos”. Al final, “cuando hay que constreñir la prestación, tenemos problemas de rigor para aplicarlo. Hay que darle un soporte adecuado, lo que no puede ser es que en base a un criterio no claramente transparente se limite una prestación”, puntualizó.
Para Hidalgo, “cualquier inversión requiere un retorno, y no se puede financiar todo porque sea efectivo, hay que establecer el límite de lo que se quiere financiar”.
La percepción de los pacientes es falta de comunicación y un exceso de trabas burocráticas. Como señaló Carmen Aleix, presidenta de la Federación Española de Ictus, que también formaba parte del Consejo Asesor Catalán, desde 2010 no ha recibido ni una sola comunicación de su parte, a pesar de que se han realizado cambios. Reveló sentirse “fuera del sistema” de la Generalitat, y lamentó que Cataluña sea pionera en estudios clínicos y sin embargo esto no se traduzca en beneficios directos para el paciente.
Defienden que, ética y moralmente, los médicos están obligados a ofrecer lo mejor a cada paciente
En HVC se priorizarán los pacientes con peor perfil, que son los que obtienen menos ventaja
Neurólogos y cardiólogos esperan el documento sobre anticoagulantes del CatSalut
Se desconoce de qué manera se van a reembolsar los nuevos fármacos oncológicos
Agustí Barnadas
Oncólogo del Hospital Sant Pau de Barcelona
“Se han buscado vías alternativas pero a costa de los presupuestos del hospital, y no se sabe cómo se van a reembolsar los nuevos fármacos; además no se está contando con los profesionales médicos en los criterios de inclusión”.
Jerzy Krupinski
Neurólogo del Hospital Mútua de Terrassa
“El CatSalut estima que el gasto de control anual de Sintrom es entre 450-700 euros anuales, y el gasto de dabigatrán es de 1.000 euros. No hay tanta diferencia económica, por lo que los criterios no se justifican por gasto”.
Ricard Solà
Hepatólogo del Hospital del Mar de Barcelona
“Por culpa de la priorización hemos optado por un modelo farmacoeconómicamente discutible, porque no sé si se va a obtener un beneficio claro tratando a los pacientes con peor perfil, creo que se tirará el dinero por la ventana”.
Óscar Palazón
Cardiólogo del Hospital Sant Joan de Reus
“Nuestro centro no pertenece al ICS, y por su gestión dentro de la Red Hospitalaria de Utilización Pública (XHUP) ha comprendido las necesidades en lo referente a la implantación de los nuevos anticoagulantes orales desde su aprobación”.
Álvaro Hidalgo
Facultad Ciencias Jurídicas y Sociales, Toledo
“Creo que en España era necesario que la aprobación de los nuevos medicamentos y el precio y la financiación esté ligado a aspectos de eficiencia económica, y considero que eso debe ir por encima de las comisiones de farmacia.
Carme Aleix
Presidenta de la Federación Española del Ictus
“En la actualidad me siento fuera del sistema de la Generalitat, formaba parte del consejo asesor desde 2005, y desde 2010 no recibo ninguna comunicación. Detecto demasiadas trabas burocráticas en Cataluña”.
