Cardiología

Los inhibidores de PCSK9 llegan para cambiar el paradigma del tratamiento del colesterol y reducir el riesgo cardiovascular

Un nuevo NACO y una molécula que reduce de forma significativa el riesgo cardiovascular en diabetes destacan entre los importantes avances de los últimos años en cardiología
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09 may 2016 - 11:00 h
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Sin lugar a dudas, una de las noticias más relevantes de los últimos años en el campo de la cardiología es la aparición de los inhibidores de PCSK9. Estos fármacos son capaces de reducir el colesterol LDL más de un 50 por ciento adicional al descenso ya obtenido con las estatinas. “Toda una revolución, un avance fundamental, en el tratamiento de esta patología”, como explica José Ramón González-Juanatey, jefe del Servicio de Cardiología en el Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela (CHUS) y expresidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).

Estos fármacos son inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9. El primero que se aprobó en Europa fue evolocumab, en julio de 2015, y más tarde fue el turno de alirocumab. Han llegado para modificar de forma radical el panorama del combate contra el colesterol. Ambos medicamentos cuentan con indicación aprobada como tratamiento complementario a la dieta en pacientes adultos con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigota y no familiar) o dislipidemia mixta. Evolocumab ha demostrado que reduce las cifras de C-LDL entre un 55 y un 75 por ciento en comparación con placebo. Mientras que alirocumab ha logrado reducir los niveles de colesterol en un 62 por ciento en 24 semanas.

Otro dato fundamental, y que puede marcar la pauta del futuro uso de estas terapias, es que otros dos estudios indican que, administrados con estatinas, estos medicamentos pueden reducir un 48 por ciento el riesgo de eventos cardiovasculares.

Una de las grandes ventajas de estos fármacos es que se pueden combinar con estatinas si sólo con éstas no se logran los niveles deseados de LDL-C a dosis máximas toleradas. Pero también se pueden administrar solos en aquellos pacientes en los que el tratamiento con estatinas está contraindicado o no es bien tolerado.

Como señala Juanatey, es la primera vez que un grupo de fármacos ofrece un salto en la eficacia tan importante en cardiología. En palabras de este experto, “los inhibidores de PCSK9 abren un nuevo horizonte en el tratamiento de los pacientes con elevado riesgo cardiovascular e intolerantes a las estatinas”. Por otro lado, más allá de su alta eficacia, Juanatey señala la relevancia de contar con un anticuerpo monoclonal, un tipo de fármaco que nunca se había empleado en cardiología, y que está tan extendido en otras áreas, como la oncología o la reumatología.

Siguiendo en el apartado del colesterol, también ha habido alguna novedad en estatinas. Concretamente, la aprobación de la indicación de rosuvastatina para tratar a pacientes de 6 a 10 años con hipercolesterolemia familiar heterocigótica. De este modo, se convierte en la primera y única estatina con indicación para niños a partir de 6 años. Una noticia que avala el buen perfil de seguridad de este fármaco, algo siempre especialmente relevante en el caso de los niños.

En el apartado de los antiagregantes, Juanatey destaca, que, aunque ya se disponía de un fármaco como ticagrelor, se ha demostrado la eficacia superior de éste sobre clopidogrel. Asimismo, la Comisión Europea ha aprobado recientemente ticagrelor para el tratamiento prolongado de pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio.

Avances en diabetes

Por otro lado, uno de los principales factores de riesgo de la patología cardiovascular es la diabetes. En este sentido, han irrumpido los inhibidores de SGLT2, una nueva clase de fármacos que actúan sobre el riñón y logran elevadas reducciones de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), un descenso de la presión arterial y una moderada pérdida de peso. Además, su riesgo de hipoglicemia es más bajo en comparación con otros antidiabéticos.

Entre estos medicamentos cabe destacar que en septiembre de 2015 se presentaron datos de empagliflozina que demuestran que reduce un 38 por ciento las muertes por causa cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2. Otro de estos fármacos es dapagliflozina, cuya última noticia es la autorización por parte de la CE para su comercialización junto con hidrocloruro de metformina también en diabetes tipo 2. Por tanto, un nuevo arsenal terapéutico que se suma a los antidiabéticos clásicos.

Novedades en anticoagulación oral

También se han producido avances en nuevos anticoagulantes orales (NACOs). A los ya empleados desde hace algunos años (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán) se ha añadido edoxaban, un nuevo anticoagulante oral para el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular. Como resume Andrés Íñiguez, presidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), los NACOs presentan mayor eficacia y perfil de seguridad que acenocumarol, el anticoagulante más clásico.

Como enfatiza este experto, estos medicamentos están desempeñando un papel relevante en que, en el tratamiento de la fibrilación auricular, “se haya pasado de un enfoque del control del ritmo y la frecuencia a un tratamiento activo”. Es decir, aparte de que ahora se realizan con más frecuencia electrocardiogramas en estos pacientes, “los NACOs ayudan a prevenir eventos embólicos”. Además, como apunta este experto, “la ablación de la fibrilación auricular y el cierre percutáneo de orejuela izquierda, que consiste en la colocación de una especie de tapón en la orejuela, donde se forman el 90 por ciento de los trombos en los pacientes con fibrilación auricular”.

Por otro lado, a pesar de que la tasa de mortalidad por insuficiencia cardiaca ha ido reduciéndose en los últimos años, no hay que olvidar que sigue siendo una de las principales causas de hospitalización en los mayores de 65 años. Íñiguez considera que las unidades especializadas en esta patología han permitido avanzar de forma muy positiva en el tratamiento de la patología. Además, han sido notables las mejoras en algunos avances tecnológicos, como en los resincronizadores, “que permiten regular la sincronía entre la contracción de un lado y otro del corazón, lo que mejora la eficiencia de contracción y el gasto cardíaco”.

Un balance especialmente bueno

A juicio de Íñiguez, que en octubre de 2015 tomó posesión como nuevo presidente de la Sociedad Española de Cardiología, estos últimos años han sido “muy buenos tanto a nivel de novedades farmacológicas y tecnológicas, como de avances en el terreno organizativo”. En la angioplastia coronaria, la introducción de los stents farmacoactivos supuso una importante novedad. “Pero es que ahora también disponemos de stents poliméricos que desaparecen a los dos o tres años de haberlos implantados”, comenta Íñiguez.

En este sentido, se han publicado diversos estudios que avalan la eficacia y la seguridad de estos dispositivos en comparación con los clásicos stents metálicos. Es el caso del registro Repara, un estudio prospectivo impulsado por la Sociedad Española de Cardiología (SEC). En la primera muestra de estudio se incluyó un total de 1.627 pacientes de los cuales un 59 por ciento fueron intervenidos tras haber sufrido un infarto de miocardio. De entre todos los pacientes intervenidos, se obtuvo un buen resultado en el 98,4 per ciento de lesiones. Además, este estudio se realizó con pacientes de la práctica real.

José Ramón González-Juanatey,
jefe del Servicio de Cardiología del CHUS

La aparición de los inhibidores de PCSK9
es toda una revolución en el tratamiento del colesterol”

Andrés Íñiguez,
presidente de la Sociedad Española de Cardiología

Los NACOs han permitido mejorar de forma importante el tratamiento de la fibrilación auricular”

Andrés Íñiguez,
presidente de la Sociedad Española de Cardiología

Los dos últimos años han sido muy buenos a nivel
de novedades farmacológicas
y tecnológicas”

Consenso sobre los inhibidores PCSK9

En breve, la Sociedad Española de Cardiología hará público un documento de consenso sobre el uso de los inhibidores de PCSK9 para orientar sobre qué pacientes son prioritarios a recibir este novedoso tratamiento.

Nuevos datos con CI y SCA

Los inhibidores de PCSK9 aún pueden proporcionar noticias muy positivas. Se espera que, en el año 2017, se publiquen los resultados de dos grandes ensayos clínicos en pacientes con cardiopatía isquémica (CI) y síndrome coronario agudo (SCA). “Si reproducen los buenos resultados ya vistos en la reducción de la mortalidad, se reforzaría la teoría del papel del colesterol y el infarto y habría que reposicionar estos fármacos”, señala Juanatey.

Un ‘antídoto’ para dabigatrán

La eficacia de los nuevos anticoagulantes orales (NACOs) es, por supuesto, un hecho positivo en el tratamiento de la fibrilación auricular. Aunque desde su llegada ha existido un “pero”, que es la falta de un fármaco que revierta rápidamente su efecto y disminuir así el riesgo de sangrado si es preciso, por ejemplo, cuando el paciente se somete a una intervención quirúrgica. Esto puede cambiar con idarucizumab, que probablemente se convertirá en el primer medicamento para revertir el efecto anticoagulante de dabigatrán, uno de los NACOs más empleados. Además, idarucizumab consigue revertir el efecto de dabigatrán en apenas unos minutos, como han puesto de manifiesto los ensayos clínicos.

Sacubritil/valsartan, ¿sustituto de los IECAs?

Sacubritil/valsartan es un fármaco dual que bloquea los receptores de la angiotensina y por otro lado impide la degradación de péptidos natriuréticos. Se espera su aprobación por parte de la Aemps en pocos meses. Como explica Juanatey, “sería el primer potenciador de un mecanismo de defensa del organismo, los péptidos natriuréticos, en el caso de la insuficiencia cardíaca”. Además, opina este experto, “no sería un fármaco más a sumarse al arsenal terapéutico ya disponible, sino que probablemente sustituiría a los IECAs”.

Una terapia más personalizada para la MCH

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la patología hereditaria más común del corazón. Una de las limitaciones actuales en su tratamiento es que no se tiene en cuenta la mutación genética de cada paciente. Recientemente se han presentado datos de una molécula que frena el desarrollo en ratones de la MCH causada por una mutación en la cadena pesada de la beta-miosina del corazón.

Células madres y miocardio...

Seguramente haya que esperar todavía unos cuantos años, si es que algún día las inyecciones de células de madre demuestran su eficacia para la regeneración del miocardio. “Se han realizado muchos estudios, pero ninguno ha arrojado resultados positivos”, comenta Íñiguez.

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