Publican la primera guía de práctica clínica en cáncer de mama metastásico

El documento, que cuenta con apoyo metedológico de la Cochrane Iberoamericana, incluye 40 preguntas
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01 abr 2015 - 12:00 h
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La guía incluye fármacos aprobados por las agencias reguladoras, pero que todavía no han llegado a los hospitales

No existe ningún biomarcador que permita seleccionar qué pacientes se benefician del tratamiento antiangiogénico

¿Cómo tratar a una paciente postmenopáusica con cáncer de mama metastásico en primera línea de tratamiento hormonal? ¿Y a una premenopáusica? ¿Existe una forma específica de tratamiento en pacientes triple negativo? ¿Qué diferencias existen en el tratamiento de las metastásis cerebrales en función del número de ellas? ¿Qué hacer si hay una recaída tras radioterapia? Estas preguntas son solo un ejemplo de las dudas que se le presentan a un oncólogo médico en el ejercicio de su práctica profesional diaria, sobre todo con la llegada en estos últimos años de nuevos fármacos que han cambiado de manera radical el pronóstico del cáncer de mama metastásico.

Ante esta situación, el Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (Geicam) encargó al grupo de trabajo de Enfermedad Metastásica la elaboración de una guía que, a partir de la recogida y valoración sistemática de la mayor cantidad de información disponible, sirviera a los profesionales para “tomar decisiones sobre aspectos puntuales de la enfermedad”, ha explicado Antonio Antón, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Miguel Servet de Zaragoza y coordinador de la guía. Una recogida de información para la que han contado con el apoyo metodológico de la Cochrane Iberoamericana y que al final ha culminado en una guía de práctica clínica que se acaba de presentar en el 10º Simposio Internacional de Geicam, celebrado en Córdoba.

El documento, que consta de 40 preguntas, incluye un resumen de la evidencia científica encontrada para cada una de las cuestiones, graduada en función de su calidad atendiendo al sistema Grade. De este resumen inicial, se derivan entonces una serie de recomendaciones para cada una de las preguntas, también clasificadas según la evidencia científica que las sustenta en débiles, moderadas o fuertes. Antes de su publicación, se ofreció a una selección de expertos nacionales e internacionales la posibilidad de incluir modificaciones.

Pero, a pesar de la búsqueda bibliográfica exhaustiva, hay preguntas a las que ha sido imposible contestar en la guía porque, ha señalado Antón, “son aspectos que no se han estudiado, que se han investigado solo de forma superficial o que se han evaluado cuando no estaba todavía establecida la clasificación del cáncer de mama en subgrupos moleculares”. Entre estas preguntas, la duda acerca de si operar o no a una mujer con cáncer de mama que debuta ya con enfermedad metastásica, la pregunta sobre si de verdad un cambio en los hábitos de vida puede influir en la supervivencia de estas pacientes o si la quimioterapia intratecal estaría o no indicada en pacientes con carcinomatosis meníngea y cáncer de mama metastásico. Ante ellas, la guía incide sobre todo en la necesidad de realizar más ensayos clínicos en esa línea.

En cuanto a los nuevos tratamientos, la guía incluye tres preguntas específicas dirigidas al tratamiento de pacientes HER2+. En primera línea, la guía recomienda la combinación de pertuzumab, trastuzumab y quimioterapia asociada a docetaxel (estudio Cleopatra); si no se dispone de pertuzumab, entonces trastuzumab asociado a quimioterapia con taxanos; si la paciente no es subsidiaria de quimioterapia y tiene receptores hormonales positivos (RH+), la recomendación pasa por combinar trastuzumab con anastrazol o letrozol o lapatinib con letrozol. En segunda línea, en pacientes ya tratadas con trastuzumab y un taxano, la recomendación fuerte es el uso de T-DM1 y, en caso de no disponer de él, la recomendación débil es combinar lapatinib o trastuzumab con capecitabina.

Unas recomendaciones científicas que incluyen las aprobaciones emitidas por las agencias, pero que contemplan también opciones para posibles problema de dificultades en el acceso a fármacos entre comunidades. Unos psoibles problemas a los que también se refirió Eva Ciruelos, del Servicio de Oncología Médica del 12 de Octubre, al explicar durante el Simposio una de las posibles opciones de tratamiento en un caso raro de resistencia precoz al tratamiento con trastuzumab en una paciente HER2+ y RH-. En este caso, Ciruelos planteaba una primera línea siguiendo el estudio Cleopatra o una segunda línea, si se tiene en cuenta el pequeño periodo libre de enfermedad tras tratamiento adyuvante, con T-DM1 precisamente.

Tratamiento antiangiogénico

Otro de los debates en cáncer de mama es el uso de los antiangiogénicos que, tras una fase inicial de éxito por su significativo impacto en supervivencia en combinación con quimioterapia, frente a la quimioterapia sola, “su no impacto en supervivencia global frenó su indicación por parte de las autoridades americanas”, destacó César Rodríguez, del Servicio de Oncología del Hospital Universitario de Salamanca. Ello, unido a algunos estudios con resultados negativos, han generado un escepticismo que a Rodríguez le preocupa por ese porcentaje de pacientes que sí que se van a beneficiar. El problema es que “no existe ningún biomarcador, prueba inmunohistoquímica o test sanguíneo que permita seleccionar a esas pacientes”, inidió este profesional.

Por eso, Rodríguez señaló la importancia de diseñar herramientas que, a partir de la determinación de parámetros clínicos de localización de metastásis, carga tumoral o presencia de síntomas, sean capaces de detectar en qué pacienets la enfermedad es más agresiva ya que, exploica Rodríguez, probablemente se ane ella en las que haya que usar un esquema de tratamiento más agresivo de combinación de antiangiogénico y quimioterapia. En segundo lugar, habría que diseñar sistemas capaces de detectar la respuesta al tratamiento de manera precoz; aquí, la reducción temprana de las células tumorales circulantes parece apuntar como posble biomarcador de respuesta. Además de esto, este oncólogo insiste en la investigación prospectiva de biomarcadores que señalen realmente qué mujeres se van a beneficiar de antiangiogénicos.

Vía PI3K

Tras unas “expectativas muy altas sobre la eficacia potencial de bloquear PI3K”, tal y como reconoció durante el Simposio Joan Albanell, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital del Mar de Barcelona, la realidad ha demostrado ahora la dificultad de combinar estos inhibidores con quimioterapia o la existencia de diferentes estrategias de bloqueo de esta vía. Debido a este desconocimiento, algunos estudios concluyeron con resultados de “falta de eficacia o difícil tolerancia”, explicó Albanell, quien destacó que ahora se están poniendo en marcha nuevos ensayos que están incorporando de manera progresiva todo lo aprendido anteriormente para generar nuevas combinaciones de fármacos mucho más potentes. Así, por ejemplo, ahora se sabe que la eficacia de los inhibidores de PI3K está relacionada con la presencia de recpetores hormonales o HER2 en la célula tumoral, lo cual va dando pistas de hacia dónde deberían ir dirigidos los estudios.

En cuanto a las resistencias, también hay ahora numerosos estudios en marcha con, por ejemplo, combinaciones de inhibidores de PI3K y terapia hormonal, inhibidores de PI3K e inhibidores de MEK o inhibidores de PI3K con terapia anti-HER2 y hormonoterapia. Ya en la clínica, recordó este profesional, hay un claro ejemplo de combinación de dos vías en pacientes que desarrollan resistencia al tratamiento hormonal: añadir a la terapia hormonal con exemestano el inhibidor de mTOR de la vía PI3K everolimus, un tratamiento que logra una supervivencia libre de progresión (SLP) de diez meses.

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