La necesidad de identificar con más precisión el fenotipo mixto EPOC-asma (ACOS, por sus siglas en inglés) ha sido uno de los principales temas de debate del 48º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ). Como explicó Antolín López, del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Puerta de Hierro, de Madrid, “aunque el asma y el EPOC son dos enfermedades diferentes, en algunos pacientes cuesta diferenciarlas”. Según este experto, los pacientes en los que se produce el solapamiento y, por tanto, se puede diagnosticar el síndrome ACOS “son aquellos que tienen una historia de asma o presentan características de asma, que son o fueron fumadores, y que tienen una obstrucción fija, no reversible, de la vía aérea”.
López comentó que en la Guía Española para el Manejo del Asma (Gema 4.0), que se presentó el pasado mes de mayo, se recoge, como principal novedad en el abordaje de este fenotipo mixto, “que la obstrucción de la vía aérea debe mantenerse después de la administración de broncodilatadores”. Por tanto, señaló este experto, “primero se realiza una espirometría y se dan beta-2 adrenérgicos, y si se elimina la obstrucción, se descarta ACOS”. Una vez dado este paso, si no se elimina la obstrucción, la nueva guía exige que “se administre una pauta de corticoides orales, y si se elimina, no se diagnostica ACOS”. De esta manera, señaló López, no se confunden verdaderos ACOS con “pacientes que sufren asma y que necesitan corticoides para estar bien del todo”.
Por su parte, José Gregorio Soto, director de la UGC de Neumología y Alergia del Hospital de Jerez, comentó los aspectos más relevantes del tratamiento del asma grave orientado por fenotipos. En este sentido, Soto destacó que, en la actualidad, se contempla, por ejemplo, “el fenotipo atópico de inicio precoz, el asma eosinofílico de acción tardía o el asma no mediado por TH2, como el asma asociado a obesidad o el asma neutrofílico”. De todos modos, esta clasificación se debe en buena parte a estudios retrospectivos, “y sería necesario validarla con cohortes longitudinales”.
En cuanto al tratamiento, Soto señaló que hay asmas eosinofílicos de acción tardía que se asocian a cierta intolerancia a aspirina en los que tendrían cabida los antileucotrienos. Mientras que en el asma no eosinofílico, antes de ampliar la base de cortidocides porque los pacientes son un poco insensibles, “se podrían utilizar otras medidas, como anticolinérgicos de acción prolongada como el tiotropio e incluso teofilinas a bajas dosis”, dijo. Asimismo, también indicó que los fármacos más prometedores en investigación son aquellos que bloquean la vía de señalización de IL-4, IL-5 o IL-13. En concretó señaló que, a su juicio, “dupilumab, que bloquea IL-4 e IL-13”, y se encuentra en fase 2, “es el más prometedor”.
‘Scores’ en FPI
Uno de los principales retos en la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es el de lograr scores pronóstico que sean más válidos que los que se manejan en la actualidad, indicó Elena Bollo, del Servicio de Neumología del Complejo Asistencial Universitario de León. “Se sabe que los varones que han sido fumadores y que tienen otras enfermedades asociadas, como enfisema, o que son diagnosticados tarde, presentan peor pronóstico”. También se sabe que, si durante el seguimiento, “el paciente tiene una capacidad de difusión del monóxido de carbón menor del 40 por ciento, tiene más riesgo de mortalidad, lo mismo que si en la prueba de marcha de los 6 minutos la saturación de oxígeno es menor del 88 por ciento”. Aunque Bollo destacó que, durante el seguimiento, el factor que mejor predice la mortalidad es un descenso de más del 10 por ciento en la capacidad vital forzada. “Indica cinco veces más riesgo de fallecer al año siguiente, y por eso se utiliza como criterio en los ensayos clínicos para evaluar la eficacia de los fármacos”, dijo. Bollo indicó que se está trabajando para integrar estos factores en un “score pronóstico suficientemente válido”.
Durante el congreso se ha presentado el segundo Libro Blanco de la Neumología Española, elaborado por Separ, que toma el relevo del primero, publicado hace ya 30 años. Como explicó José Miguel Rodríguez, neumólogo del Gregorio Marañón y director de Relaciones Institucionales de la Separ, entre las principales recomendaciones del libro destaca que la “labor hospitalaria de los neumólogos deberá ser reorientada hacia la atención ambulatoria, domiciliaria o en hospitales de día”. Asimismo, “la potenciación de la especialidad pasa por el desarrollo de unidades de cuidados intermedios, las unidades multidisciplinares, las consultas monográficas o el desarrollo de un plan de exploración funcional”.
