Madrid viernes, 31 de enero de 2014 h
¿Cómo evitar que un paciente depresivo se vuelva maníaco? ¿Y cómo conseguir que un paciente maníaco no sufra un viraje depresivo? ¿Dónde están los límites en el tratamiento de un paciente bipolar y cuáles son los fármacos más seguros para estos pacientes? De este controvertido tema hablaron Isabella Pacchiarotti y José Manuel Goikolea, ambos psiquiatras de la Unidad de Trastorno Bipolar del Clínic de Barcelona, durante la celebración del ‘15º Simposio sobre Trastornos Bipolares’.
En concreto sobre el uso de antidepresivos en trastorno bipolar (TB), Pacchiarotti presentó un decálogo de recomendaciones elaborado por 65 expertos internacionales y publicado recientemente en el American Journal of Medicine. En el documento, destaca esta investigadora del Cibersam, se subraya en primer lugar la importancia de utilizar los antidepresivos en TB de tipo 1 y de tipo 2 siempre en combinación con estabilizadores del estado de ánimo y nunca en monoterapia.
Además, el texto también señala determinadas situaciones en las que se desaconsejan este tipo de fármacos, incluso en combinación con estabilizadores del ánimo. Así, por ejemplo, no se recomendaría usarlos en pacientes con una alta inestabilidad de la enfermedad (un número de episodios muy elevado), con una historia de ciclación rápida (más de cuatro episodios al año) o con una depresión con formas mixtas, caracterizada por una fuerte agitación, ansiedad o hiperactividad. Por el contrario, sí se recomienda su utilización, siempre en combinación con estabilizadores del estado del ánimo, en pacientes que han respondido en el pasado sin desarrollar ningún tipo de episodio, con una historia de enfermedad estable, con intervalos largos de eutimia y/o sin historias de ciclación rápida o estados mixtos.
En esta revisión, se recogen también estudios de comparación entre antidepresivos tricíclicos como amitriptilina o trimipramina, fármacos duales como venlafaxina (no se ha incluido duloxetina, pero se le presuponen los mismos resultados) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). De esta revisión se ha obtenido que es fluoxetina, un ISRS, el fármaco más seguro para el tratamiento de pacientes con TB de tipo 2, ya que incluso en estudios en monoterapia ha mostrado un riesgo de viraje maníaco similar al del litio.
Yéndonos justo al otro extremo del problema, el viraje depresivo en pacientes maníacos, un tema mucho menos estudiado, Goikolea presentó un metaanálisis de comparación entre los antipsicóticos de segunda generación (atípicos) y el antipsicótico antiguo (típico) más habitual, el haloperidol. La hipótesis de partida era que los antipsicóticos atípicos, más modernos, son mejores “en el sentido de que inducen menos depresión o protegen de virar a depresión”, una idea que la Unidad de TB del Clínic quiso validar al observar que varias guías clínicas habían advertido de que no existía evidencia científica suficiente para afirmarlo de manera concluyente.
Efectivamente, y tal como preveían estos investigadores, el metaanálisis de estos fármacos ha demostrado que el tratamiento con antipsicóticos atípicos se asocia con una reducción del riesgo de virar a depresión del 42 por ciento después del tratamiento para la manía, en comparación con un tratamiento más clásico con haloperidol.
De los cinco antipsicóticos típicos, Goikolea señala que son concretamente la olanzapina, la quetiapina y la ziprasidona los fármacos recomendados ante un paciente con TB y alto riesgo de viraje depresivo. En cuanto a los otros dos fármacos estudiados, no mostraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a haloperidol.
Toda una serie de recomendaciones que, explica Pacchiarotti, han de trasladarse a los médicos de atención primaria, ya que son los primeros que ven a estos pacientes. Y es que, reitera esta investigadora, “hay que ir con cautela en el uso de fármacos en TB”.
