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25 mar 2015 - 15:00 h
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La libertad de prescripción del médico está siendo cada vez más discutida debido a la crisis, los recortes y los presupuestos limitados, ¿cómo hacer valer su criterio en estos casos?, ¿cómo superar los diversos pasos administrativos?, ¿con qué herramientas?, ¿cuál es su responsabilidad legal?, ¿y en un paciente con una enfermedad rara, donde todo es más complejo y desconocido? Estas son algunas de las situaciones ante las que el facultativo puede sentirse sólo “ante el peligro”. Con el fin de ayudar al hematólogo a comprender mejor tanto los aspectos legales como conocer sus distintos campos de actuación, la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) avala el primer Manual de Bioética y Derecho Sanitario para Hematólogos, elaborado por Derecho Sanitario Asesores.

Las repercusiones sociales que conlleva cualquier tipo de actuación médica exigen al médico una cierta seguridad jurídica, con un cierto conocimiento y formación en temas legales. Más en estos momentos, cuando debido a la crisis y a la tensión presupuestaria, la libertad de prescripción del médico está siendo discutida en muchos ámbitos de la asistencia. “En estos casos, los facultativos estamos en una especie de limbo desde el punto de vista legal, no sabemos muy bien cuáles son nuestras obligaciones y nuestros derechos”, señala Antonio Fernández Jurado, vicepresidente de la SEHH y coordinador de este manual. “Estas situaciones nos encaminan hacia una medicina defensiva que no es una buena práctica clínica y acaba siendo más cara”.

¿Cuándo una situación médica se convierte en una situación económica y ética?

En las enfermedades raras con frecuencia se producen situaciones de inequidad y desigualdad en el acceso a los tratamientos, donde los pacientes topan con una serie de trabas burocráticas para conseguir la administración de los medicamentos prescritos por su médico, teniendo incluso que recurrir a instancias judiciales. En estos casos, el médico ve que no tiene respuestas desde el punto de vista legal. Según el Dr. Ramiro Núñez, adjunto del Servicio de Hematología del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, “la Bioética es un campo con el que el médico en general y el hematólogo en particular se encuentra poco familiarizado”. A través de este manual, “esperamos contribuir a paliar el déficit de formación que existe en este ámbito por parte de muchos profesionales de un modo sencillo y práctico. Además, esperamos que sirva como herramienta de prevención de la responsabilidad profesional”, añade Fernando Abellán-García, director de Derecho Sanitario Asesores.

Rigor clínico vs criterios económicos

Otro de los aspectos relevantes que aborda este manual es el valor de las guías clínicas. No es infrecuente el conflicto entre las guías de diagnóstico, seguimiento y tratamiento de una patología elaboradas por sociedades científicas y profesionales expertos, con las elaboradas en el seno de la administración, que suelen ser más restrictivas.

Según José María Guinea, jefe de Servicio de Hematología y Hemoterapia en Osakidetza, “es fundamental tener guías elaboradas por sociedades científicas consensuadas, independientes y que homogeneícen criterios”. Y también hace referencia a la medicina basada en la evidencia, “que actualmente también tiene que ser eficiente, concepto en el que se relaciona el coste del tratamiento con su eficacia, en la que debemos incluir la calidad de vida que obtiene el paciente y no sólo los resultados clínicos”.

En este sentido, Núñez, afirma que “las guías clínicas elaboradas por sociedades científicas son fundamentales para defender la prescripción de nuestros pacientes y deberían ser la base para una prescripción coordinada a nivel nacional. La existencia en diversas CCAA de distintos criterios de aprobación de tratamientos crea incertidumbres para los profesionales y los pacientes, que ven como según en el territorio donde residan tendrán distintas opciones terapéuticas”

Este último aspecto es frecuente en lo relativo a las enfermedades raras y ultra-raras. En estos casos, la libertad de prescripción es un derecho inalienable. “Esto significa que el médico pueda decidir en base a las evidencias científicas y su conocimiento y experiencia”, explica Jurado. ”Las mejores herramientas para ser eficientes en sanidad son el rigor clínico y el ejercicio ético permanente para ofrecer el mejor tratamiento posible al paciente”.

En este sentido, la obra ofrece respuestas a cuestiones como ¿qué actuaciones debe llevar a cabo el médico en estas situaciones?, ¿cómo actuar si existen discrepancias entre las diferentes guías existentes?, o ¿cuál es la forma correcta de proceder en estos casos? También establece que deben tenerse en cuenta las guías más actualizadas, que incluyan las últimas publicaciones científicas y la opinión de los expertos en la patología, además de tratar de vencer, en la medida de lo posible, las restricciones administrativas cuando existan. Siempre resolviendo este tipo de situaciones del modo más favorable para el paciente.

¿Libertad de prescripción limitada por criterios económicos?

El deber del médico es actuar conforme a la lex artis, es decir, de acuerdo con los conocimientos actualizados y desde un punto de vista bioético que conlleva respetar la libertad de prescripción en beneficio del paciente. En las enfermedades raras y ultra-raras las guías de las sociedades científicas cobran más valor aún por la imposibilidad de desarrollar grandes ensayos clínicos por la baja prevalencia de estas patologías.

Guinea señala que “la situación económica ha influido mucho. Si antes era necesario un informe para solicitar cualquier medicamento con un determinado precio, ahora tenemos que hacer más e insistir una y otra vez para que aprueben la prescripción”.

Por su parte, Fernando Abellán-García afirma que “el médico está sujeto a una presión insoportable. Por un lado, debe velar porque su paciente tenga el mejor tratamiento posible y, por otro, en su hospital revisan las prescripciones que sean muy costosas. En ocasiones, si quiere que su paciente acceda al tratamiento, debe hacer valer su criterio”.

Según Jurado, “hay situaciones que requieren decisiones excepcionales y aparcar el concepto de coste-eficacia, más cuando no existe otro tratamiento equiparable”. A ello, Núñez añade que “criterios como la rareza de la enfermedad, la gravedad de la misma, el nivel de investigación, la efectividad del tratamiento o las alternativas disponibles deberían ser tenidos en cuenta a la hora de valorar el coste-efectividad de estos medicamentos”.

Abellán-García habla del principio de solidaridad. “La sociedad debe rescatar sí o sí a los pacientes con enfermedades raras, que no tienen la culpa de su problema de salud y que están una situación de especial vulnerabilidad por la ausencia de alternativas terapéuticas”.

La vertiente legal de la práctica clínica en seis apartados

Temas como el consentimiento informado, la privacidad de los datos del paciente, la historia clínica o el derecho a la información adquieren cada día mayor importancia y deben tenerse en cuenta porque pueden acabar perjudicando los intereses del paciente. El Manual de Bioética y Derecho Sanitario para hematólogos incluye seis apartados que recogen los grandes temas legales:

1) Problemas de la información y el consentimiento informado en la práctica clínica

Recogiendo los derechos fundamentales del paciente y las excepciones al consentimiento informado, así como el contenido y la formalidad de este proceso e incluso cómo proceder ante el rechazo al tratamiento. Todo con casos clínicos.

2) Historia clínica

Abordando la importancia, finalidad y los elementos y características de este documento; así como su regulación, uso, accesos, cesión, conservación y custodia, prestando especial atención a la historia clínica electrónica –donde los datos son más fácilmente accesibles, lo que origina una nueva situación de riesgo.

3) La intimidad del paciente en la normativa sanitaria

Analizando la proyección de este concepto en el ámbito asistencial teniendo en cuenta aspectos como la reserva debida y el secreto profesional, los límites al derecho a la intimidad y la trascendencia de la vulneración de este derecho en el campo penal y civil.

4) Lex artris y objeción de conciencia de los profesionales sanitarios

Con una serie de casos clínicos, un breve apunte histórico a los Testigos de Jehová y abordando la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios.

5) Uso de protocolos y guías clínicas

Con especial atención a una enfermedad ultra-rara como la hemoglobinuria paroxística nocturna y realizando una aproximación al tema desde el deber objetivo del cuidado del médico y los protocolos o guías clínicas como un elemento importante para su determinación, así como la posible conexión del derecho a la protección de la salud con el derecho a la vida como forma de obtener el medicamento.

6) Responsabilidad profesional en hematología en los ámbitos penal, civil y patrimonial

Con un caso judicial en cada uno de estos tres ámbitos.

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