Gobernanza, procedimiento, eficiencia y equidad, las claves del Spending Review sobre gasto de receta

Las recomendaciones incluidas por el Gobierno en el Programa de Estabilidad son las de “factibilidad elevada y rápida capacidad de implementación”, según AIReF
Madrid
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16 may 2019 - 08:00 h
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El análisis realizado por la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF) sobre el gasto público en recetas dispensadas en oficina de farmacia, al que ha tenido acceso EL GLOBAL, concluye que hay aspectos mejorables para el Sistema Nacional de Salud desde el punto de vista de la gobernanza; aspectos procedimentales, relacionados sobre todo con el proceso de fijación de precios de los medicamentos; aspectos relativos a la eficiencia y aspectos relativos a la equidad.

Estos cuatro ámbitos se reparten las 19 recomendaciones lanzadas al Gobierno, y de las cuáles el Ejecutivo ha incluido cinco en la Actualización del Programa de Estabilidad. Se trata de las mismas que el estudio de AIReF califica de “propuestas de consenso técnico con factibilidad elevada y rápida capacidad de implementación, que requieren del impulso del MSCBS”. Estas cinco medidas permitirían ahorrar hasta 1.500 millones de euros en 2022, como la propia AIReF anunció la semana pasada durante su evaluación al Programa de Estabilidad.

Las cuatro áreas

En relación a la gobernanza, el estudio apunta que la representación de las comunidades autónomas en la determinación de qué medicamentos se financian y a qué precio “no es acorde al impacto que estas decisiones tienen en sus presupuestos”.

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En relación a las cuestiones procedimentales, AIReF detecta una “falta de sistemática” para establecer el precio que el Sistema Nacional de Salud paga por los medicamentos y añade que “la evaluación coste-beneficio no es un aspecto que sea vinculante a la hora de determinar dicho precios”. Además, prosigue, “la carencia de recursos humanos y tecnológicos necesarios para apoyar estas decisiones hace que el sistema se centre en la entrada y dedique menos esfuerzo a la revaluación de los medicamentos en cartera”. AIReF estima por último que “esquemas de reembolso diferentes permitirían conseguir niveles de gasto público en medicamentos menores, al superar algunos de los inconvenientes derivados de que nuestro país sea comúnmente incluido en las cestas que sirven de referencia internacional para la fijación de los precios de financiación pública de los medicamentos”.

Desde el punto de vista de la eficiencia, el estudio extrae cuatro conclusiones. En primer lugar, que el Sistema de Precios de Referencia “no ofrece una visión global del precio de los tratamientos y terapias financiadas, ya que solo considera la equivalencia en términos de principio activo y no de indicación terapéutica”. En segundo lugar, que se detecta “una falta de contraste de las prescripciones realizadas y gran heterogeneidad entre las Comunidades Autónomas en sus pautas de prescripción, lo que también repercute negativamente en la eficiencia del sistema”.

En tercer lugar, que la “superposición de las actividades de evaluación de medicamentos en las Comunidades Autónomas “tampoco favorece resultados óptimos”: la dispersión de criterios dificulta la labor de los prescriptores y no favorece la racionalidad en el uso de los medicamentos, explica AIReF que, en cuarto lugar, califica el sistema de selección de medicamentos (subastas) desarrollado en Andalucía de “exitoso” para “conseguir ahorros sin comprometer la salud de los ciudadanos”. Ello pone de manifiesto, resalta el estudio, “que es posible alcanzar mejoras de eficiencia con la definición de un sistema de selección de medicamentos a escala nacional”.

Finalmente, desde el punto de vista de la equidad el documento observa que el actual modelo de copago “penaliza a los trabajadores activos de bajos ingresos frente a los pensionistas de ingresos similares” y que “es desigual en el tratamiento de las personas especialmente vulnerables, como los perceptores de rentas mínimas de inserción; además de favorecer “comportamientos estratégicos con coste para el SNS”.

La prescripción de AIReF

Como consecuencia de su diagnóstico, la AIReF propone al Gobierno, entre otras medidas, modificar la composición de la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos y Productos Sanitarios, “corresponsabilizando a las Comunidades Autónomas de las decisiones que en ella se tomen”; crear una Autoridad Independiente que apoye con los medios humanos y tecnológicos adecuados la toma de decisiones sobre financiación, incorporando la información sobre coste-beneficio y la previsión de las nuevas terapias en los informes que reciben las autoridades sanitarias, al tiempo que garantice la sistemática reevaluación de los medicamentos y seguimiento de las condiciones de financiación; o definir de un nuevo SPR donde, “además del principio activo, la indicación terapéutica sea considerada”.

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Otras de las grandes recomendaciones pasan por aplicar procesos de selección de medicamentos a nivel nacional, con lo que AIReF considera “algunos aspectos de mejora respecto al sistema de selección de medicamentos de Andalucía”; modificar el esquema de copago actual, introduciendo mejoras en términos de equidad y de eficiencia; incorporar los sistemas de copago evitable para “concienciar al ciudadano sobre el impacto de sus decisiones de consumo y obtener mejoras en los precios de facturación del Sistema Nacional de Salud”; vincular las prescripciones a las resoluciones de la CIPM e introducir programas generalizados de seguimiento de su consumo; incrementar la cooperación entre la Aemps y las Agencias de Evaluación Regionales en la evaluación de medicamentos y en la elaboración de guías clínicas y desarrollar planes de educación sanitaria para fomentar el uso racional de los medicamentos y la adherencia a los tratamientos, con la participación del farmacéutico de atención primaria y de las oficinas de farmacia.

El impacto de las 19 propuestas

En su cuantificación aislada, este sería el impacto de cada una de las propuestas enumeradas por la AIReF en su informe.

Propuesta 1. La composición de la CIPM parece no estar adecuadamente equilibrada: las CCAA tienen una influencia baja en la toma de decisiones, a pesar de que asumen mayoritariamente el gasto farmacéutico. Se propone revertir esta situación con la creación de una Comisión que actúe como órgano colegiado de resolución en las decisiones de financiación, desfinanciación y fijación de precios, con más representación de las CCAA. Este organismo sería responsable de ejecutar la propuestas 2 (Actualización e integración de sistemas de información) y la propuesta 3 (Revisión sistemática de las condiciones de reembolso, con la incorporación de cláusulas de revisión automática y revisiones periódicas de condiciones de financiación de medicamentos ya financiados e incorporar a su vez de forma sistemática el análisis coste-efectividad en la determinación del reembolso y condiciones de financiación de los medicamentos. No hay evidencia que permita evaluar qué efecto en precios se derivaría de un cambio de esta naturaleza, pero considerando las entrevistas y las sesiones de trabajo realizadas, es de esperar una potencial mejora en el procedimiento actual, que según AIReF redundaría en una mejor toma de decisiones, y tendría un impacto alto.

Propuesta 4. Mejor coordinación entre las agencias de evaluación en la previsión de entrada de nuevos medicamentos. Los autores del estudio esperan que tenga efecto sobre el precio de los medicamentos —al anticipar la llegada de innovaciones—, aunque no es posible cuantificarlo. En todo caso, concluye AIReF, mejoraría la planificación presupuestaria.

Propuesta 5. Redefinición del modelo de precios de referencia que considere el nivel de principio activo (ATC 5) y de equivalente terapéutico (ATC 4). El ahorro estimado, con las hipótesis manejadas en el estudio, sería de unos 232,5 millones de euros el primer año (2021) y 236,5 millones de € el segundo (2022).

Propuesta 6. Revisión del sistema de precios de referencia internacional. Se propone, definir la cesta de países comparables, con sistemas sanitarios y características socioeconómicas similares a España. Debido a la naturaleza de esta medida, y a la falta de datos no puede determinarse con precisión su impacto, si bien se considera que esta medida tendrá un impacto moderado.

Propuesta 7. Incorporación de criterios de coste-efectividad en la fijación de precios de los medicamentos. Como no se espera que en los próximos años entre en el mercado un gran número de medicamentos, se estima un impacto moderado en el corto plazo.

Propuesta 8. Mejorar la coordinación e integración entre la AEMPS y las agencias regionales, reforzar la evaluación conjunta de medicamentos (IPT) y la preparación de guías clínicas conjuntas. Se espera que esta medida tenga una repercusión media en cuanto a reducción del gasto público, aunque es difícil cuantificarlo, ya que dependiendo del nivel y de la estructura de la colaboración, podrían darse muchas alternativas. En cualquier caso, apunta AIReF, es previsible que lo reduzca al eliminar duplicidades.

Propuesta 9. Revisar las medidas transversales de recorte de precios incluidas en el RD 8/2010, retirando la aplicación de la deducción del 7,5% para nuevos medicamentos que entran en el mercado (según el estudio “ha dejado de ser efectiva, puesto que los laboratorios la trasladan a su estructura de costes”); incrementando del 15 al 20% la deducción para genéricos (AIReF piensa que “existe recorrido para obtener algún ahorro adicional” ya que “parece no haber comprometido la viabilidad de ningún medicamento en el mercado”) e introduciendo mecanismos adicionales de control para evitar que los laboratorios utilicen modificaciones en las presentaciones que únicamente busquen un cambio de código nacional que les permitan evitar la aplicación de la deducción del 15%. Los ahorros previstos aumentan hasta el segundo año (87,2 millones de euros el primer año y 97,7 millones el segundo), y luego disminuyen en los años restantes (aproximadamente 82 millones de euros y 54 millones de euros para 2021 y 2022, respectivamente).

Propuesta 10. Aumentar el precio de los medicamentos con problemas de suministro debido a su bajo precio, para evitar posibles impactos en la salud de los pacientes y problemas de acceso a los tratamientos. Esta medida, incluida en la OPR 2018 que el Ministerio aprobó durante la fase final de desarrollo de este estudio “eleva el gasto” en el corto plazo, como reconoce AIReF, pero garantiza el acceso a los tratamientos y “evita un aumento del gasto en el futuro por el empeoramiento de las condiciones de salud, y el derivado de la importación de tratamientos a través del procedimiento de medicamento extranjero (más caro)”.

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Propuesta 11. Esquema de aportación de copago evitable. Esta medida no tiene efectos a corto ni medio plazo en el gasto público, ya que no supone cambiar la contribución del paciente para medicamentos reembolsados. Sin embargo fomentará la competencia en precios y se concienciará al ciudadano sobre el efecto de sus decisiones de consumo en el gasto.

Propuesta 12. Definición de un sistema de selección de medicamentos a escala nacional. A la hora de plantear una apuesta por una subasta similar a la que se practica en el mercado de la luz, el estudio ha considerado 57 presentaciones para el sistema de selección de medicamentos en España, 42 en 2021 y 15 en 2022. Las del primer año, fueron seleccionadas en las dos primeras convocatorias de Andalucía y adjudicadas en el 100 por cien de los casos. El ahorro esperado se ha estimado considerando la PPA en cada CCAA. Se ha supuesto que todas incrementarían PPA hasta el 95 por ciento y se ha aplicado el porcentaje de descuento obtenido en Andalucía al tamaño del mercado. En términos agregados, el ahorro previsto sería de 187 millones de euros en el primer año (2021) y de 197,5 millones de euros en el segundo año (2022). El ahorro aumentaría si se aumenta el número de medicamentos para la selección.

Propuesta 13. Desarrollar e implementar un protocolo de mejores prácticas para asistir a los médicos en la prescripción de forma que sea lo más coste- efectiva posible. Dos son las medidas cuantificables en este apartado. Vincular la resolución y la documentación empleada por la CIPM para el proceso de financiación y de fijación de precios y la prescripción daría lugar a un ahorro de 10,5 millones de euros en 2020; 10,7 millones en 2021 y 10,8 millones en 2022. Diseñar guías de prescripción, e implementar una metodología de sugerencias de prescripción para reducir la heterogeneidad) generaría 68,3 millones de ahorro en 2020; 196,8 en 2021 y 300,6 en 2022.

Propuesta 14. Revisión y seguimiento farmacoterapéutico de las prescripciones realizadas, con la participación de los farmacéuticos. El impacto de esta medida se ha estimado en base a los resultados obtenidos en el proyecto Consigue. La aplicación a nivel nacional de esta medida implicaría unos ahorros de 85,2 millones de euros en el primer año de implantación (2020); 173,3 millones de euros en 2021 y 176,3 millones de euros en 2022.

Propuesta 15. Implantación de sistemas de control periódicos en grupos de pacientes o medicamentos determinados, con objeto de poder mitigar desviaciones relevantes en el consumo de medicamentos. En los supuestos previstos, esta medida supondría un ahorro de unos 36 millones el primer año; para ascender en los siguientes (111,1 millones en 2020; 141,6 en 2021 y 175,6 en 2022).

Propuesta 16. Planes de educación sanitaria a la población. Su impacto sería moderado en el corto plazo.

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Propuesta 17. Adaptación del modelo de remuneración de las farmacias a los servicios sanitarios de valor añadido. Se propone un modelo de remuneración de pago por servicio que permita ingresos adicionales, compense las pérdidas en el margen de beneficio y de incentivos para que se conviertan en agentes que promuevan la adhesión de los tratamientos y el seguimiento farmacoterapéutico. El impacto de esta medida se estima en 70,7 millones de euros en 2020; 141,4 millones en 2021 y 141,4 millones en 2022.

Propuesta 18. Un nuevo modelo de copago. En su primer año, la propuesta de AIReF alcanzaría un ahorro de, aproximadamente, 134,6 millones de euros. A partir de 2020, los ahorros variarían entre 136,9 y 64,4 millones de euros y entre 139,2 y 65,5 millones de euros, respectivamente, siempre dependiendo de la suposición de elasticidad.

Propuesta 19. Mejora de la información en las bases de datos. Se trata de una medida sin impacto directo sobre los precio sin medicamentos dispensados.

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