El SNS requiere reorganizar los CSUR para avanzar en la oncogenética

Desarrollar nuevos modelos organizativos con abordaje multidisciplinar son “necesarios” en el SNS
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Madrid
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23 jun 2017 - 13:31 h
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La asistencia oncológica hay que enfocarla como un todo para que la cobertura sea completa, pero puede haber hospitales de diferentes niveles no solo en cuanto a prestaciones diagnósticas y terapéuticas sino incluso a nivel de investigación. Así lo explicó, Eloísa Núñez Masid, gerente del Área Sanitaria Integrada de Santiago de Compostela, que el conjunto bien organizado es lo que hacer posible una asistencia completa y de calidad en oncología. Lo hizo durante el VIII Seminario Fundación Eco ‘Evaluación de los resultados en salud en oncología’.

Núñez mostró un mapa de los niveles asistenciales en Galicia, siendo lo básico para todos los centros hospitalarios la oncología médica. Con el fin de garantizar la accesibilidad de los pacientes a los medios diagnósticos y terapéuticos, Galicia estableció asistencia en patologías neoplásicas de acceso rápido cuyo tiempo medio de espera en 2016 fue de 6.6 días y para toda la patología neoplásica de 16.9 días, al ser considerada esta patología de como prioritaria.

En este contexto, destacó que existe una variabilidad importante entre los diversos centros, existiendo áreas de mejora que hacen especial referencia a la implantación de protocolos actualizados, a la existencia de comités específicos y al número de ensayos clínicos.

Los nuevos modelos organizativos en asistencia al paciente con cáncer se basan en el concepto multidisciplinario. Considera que el modelo debe ir desde la fase de la prevención primaria, pasando a la prevención secundaria hasta contemplar la faceta diagnóstica completa y de tratamiento específico y paliativo. “Desde el inicio debe plantearse el apoyo psicosocial del propio paciente y de su entorno”, explicó.

Núñez comentó los avances del Proyecto MEET y el Proyecto Optimus que evalúan el beneficio que aporta el diseño de acciones dirigidas a optimizar la calidad asistencial de los servicios de oncología y hematología. Finalmente terminó su exposición concluyó que a pesar de las diferencias entre hospitales, hay que poner el acento en la “equidad” como un principio fundamental en la organización sanitaria, donde el ciudadano y paciente son el centro de la misma.

Para Julián Pérez Gil, gerente del Servicio Cántabro de Salud, la inequidad en oncología es importante en España, incluso dentro de cada comunidad autónoma. “Por un lado están los programas de screening, que van a 17 velocidades; por otro lado los plazos de entrada de los productos oncológicos innovadores. Veo muy diferente el armamento que tiene un paciente. Si va a un sitio o a otro le trataran de una forma u otra”, explicó.

Coincidieron en la necesidad de la especialización de los oncólogos. Para ello, el SNS debe seguir mejorando los centros, servicios y unidades de referencia (CSUR), que actualmente se encuentran estancadas por cuestiones económicas y políticas.

En esta cuestión, el gerente de Fuenlabrada, Carlos Mur, recordó que, aunque es cierto que no se pueden hacer todos los procedimientos en todos los centros, no hay que olvidar al paciente. “No vamos poner mamógrafos en todas partes, pero si la distancia es muy larga vamos a perder adherencia”, advirtió.

Conscientes de la necesidad y la idoneidad de los CSUR, ¿cómo se puede marcar la diferencia? El jefe del servicio de oncología médica del Hospital Montecelo de Pontevedra, Manuel Constenla, tiene claro que “son los resultados en salud”.

Precisamente, la falta de experiencia que cuenta España en la evaluación y la obtención de resultados volvió a salir a colación en este encuentro. “Es la debilidad del SNS”, lamentó Núñez.

Pero hay más trabas: la interoperabilidad. Las comunidades no pueden compartir historias electrónicas, ni existen registros y es, precisamente, esta falta de integración la que está dificultando el trabajo en red. “Algo imprescindible en oncología”, apuntó el presidente de honor de la Fundación ECO, Eduardo Díaz-Rubio.

Además, de manera especifica en el campo de la oncología no existen muchos instrumentos de valoración de calidad claramente establecidos. Destaca el programa QOPI “The Quality Oncology Practice Initiative”, desarrollado por la sociedad americana de oncología, ASCO. Alfredo Carrato, patrono de la Fundación ECO, reconoció la necesidad de implicar a sus socios en la calidad de cuidado que ofrecen.

En España, en este área de calidad y oncología, destaca el compromiso y la labor de la Fundación, especialmente que través de dos iniciativas: el desarrollo de criterios de calidad y sus parámetros de medida y el acuerdo alcanzado con QOPI/ASCO para involucrar a los hospitales españoles en la Certificación y Programa QOPI. Como indicó Díaz-Rubio este año son tres servicios de oncología médica españoles los que están optando al proceso de certificación, habiéndose realizado ya las diferentes auditorías en todos ellos.

Avanzar en equidad

La visión científica corrió a cargo de Óscar Salamanca, director general de Apice, y Joaquín Arribas, director científico de Ciberonc.

Salamanca abordó los End Points en oncología, y reflexionó sobre las debilidades y fortalezas de la Hazard Ratio, sobre la interpretación en términos de beneficio clínico de los resultados de los estudios y sobre nuevas aproximaciones estadísticas de los datos clínicos.

A su juicio, a la hora de evaluar, además de analizar lo que se mide, hay que comprobar el intervalo de confianza cuando se manejan los resultados de un ensayo clínico. “En oncología, cada vez los tratamientos son más eficaces y la supervivencia es más larga, por lo que los pacientes se pueden beneficiar más de un nuevo fármaco”, recordó.

En este sentido, la variable más importante a la que se suele hacer referencia es la supervivencia global (SG). Si la supervivencia es larga, la detección de diferencias en supervivencia global dependerá de la duración del seguimiento, el tamaño muestral y los tratamientos administrados tras la progresión. Aparte, también se mide la supervivencia libre de progresión (SLP). En este contexto, considera que en el futuro, si el cáncer se convierte en crónica, las variables cambiarían y se mediría la calidad de vida, el control de los síntomas y la tolerabilidad.

De este modo, considera que los nuevos tratamientos deberán demostrar resultados clínicos relevantes para los pacientes en estos aspectos. A modo de ejemplo, comentó que la FDA aprobó 54 antitumorales entre 2008 y 2012. Un 67 por ciento fue en base a variables sustitutas -no por la supervivencia global; 19 fueron con aprobación acelerada y ;17 con aprobación estándar.

Como indica Salamanca, “cada vez está teniendo más importancia la opinión de los pacientes”. Los países ponen herramientas y mecanismos para conocer su opinión, sobre todo las agencias reguladoras, como la FDA. “El futuro pasa, por tanto, porque los End Point incorporen las variables del paciente además de la SPL y la SG”, recalcó el experto.

En este debate de encontrar la aplicabilidad de los ensayos a la práctica clínica habitual para ayudar al clínico a la toma de decisiones se puso de manifiesto que también se están empezando a incorporar otras variables como el coste.

La medicina de precisión

Con este telón de fondo, nadie duda que estamos ante la nueva era del diagnóstico molecular. Así lo aseguró Arribas. Esta nueva era de la terapia dirigida o de precisión, que requiere de una estrategia. A su juicio, para que una prueba sea optima se le debe exigir validez, reproductividad y seguridad. La clave consiste en conseguir un diagnóstico que integre estas características y que, además, sea sencilla de aplicar y coste-eficaz.

En este sentido, Arribas hizo un recorrido por los antecedentes históricos de la biopsia líquida y las enormes posibilidades que ofrece. Actualmente, “la biopsia liquida se refiere esencialmente a ctDNA como un biomarcador que puede aislarse de fluidos corporales, como sangre, saliva, orina, LCR, ascitis o derrame pleural”, matizó.

Mediante el uso de tecnologías de alta sensibilidad es posible determinar mutaciones en el ctDNA en una muestra de sangre del paciente permitiendo seleccionar a aquellos pacientes que se beneficiarían con un determinado tratamiento. Además, este método diagnóstico permitiría hacer continuas evaluaciones durante la vida del paciente ya que los tumores son heterogéneos y dinámicos.

El modelo organizativo debe ir desde la fase de la prevención primaria, pasando a la prevención secundaria

La falta de experiencia de España en la evaluación y la obtención de resultados se puso de manifiesto

Las caras de la lucha contra el cáncer

En el seno de la jornada la Fundación ECO celebró la sexta edición de sus galardones, dirigidos a aquellas personas o instituciones que han contribuido de manera significativa en la lucha contra el cáncer en este año desde distintos ámbitos. Los premios valoran las aportaciones desde el punto de vista clínico, científico o investigador, pero también desde el político, asistencial, solidario y divulgativo. Wecare-u, editora de GACETA MÉDICA, fue galardonada por su contribución divulgativa en la difusión de la oncología y la lucha contra el cáncer. Santiago de Quiroga, presidente editor de la compañía, recogió este galardón. Entre otros premiados, la Fundación ECO destacó el esfuerzo y el trabajo de Eduardo Díaz Rubio, el investigador Elías Campo, el político José Javier Castrodeza, el cantante Pau Donés, la atleta Natacha López, la Fundación Músicos por la Salud, la Fundación Sandra Ibarra, la iniciativa QOPI, el grupo Oncomed y la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM).

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