El 22 de julio de 2011 podría ser una fecha como otra cualquiera si no fuera porque Anders Breivik perpetró una matanza en Noruega que acabó con la vida de alrededor de 70 personas. Aquel día, el jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Psiquiátrico Rodríguez Lafora, Fernando Cañas, estaba de guardia y recibió la llamada de una periodista. La pregunta que le planteó fue la siguiente: ¿Qué enfermedad mental tiene, doctor? Una cuestión que molestó al especialista quien se empeña en incidir en que hay que diferenciar fanatismo y maldad, de trastorno mental. Y esta ‘anécdota’ que comenta Cañas con GM es un claro ejemplo de que el estigma está presente y de que se necesita algo más que buena voluntad para que la enfermedad mental pueda ser entendida como otras patologías.
Para empezar, el facultativo afirma que los trastornos más comunes no son aquellos en los que la gente piensa. “De los que más se oye hablar, son en realidad los más aparatosos: la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la psicosis maníaco-depresiva, etc., pero los más frecuentes son los afectivos y de ansiedad”, comenta.
La literatura y el cine han impactado de una manera un tanto rocambolesca en la especialidad que, en pleno siglo XXI, sigue guardando cierta distancia con el resto de áreas médicas. “Nos asusta lo desconocido, lo que no entendemos y las enfermedades mentales son más difíciles de entender que el resto de problemas de salud”, reconoce el psiquiatra Diego Urgeles, responsable de I+D+i de la Clínica Nuestra Señora de La Paz. Sin duda, se trata de conceptos abstractos y complejos que exigen mayor tacto y cuidado. La realidad nada tiene que ver con secuencias de Alguien voló sobre el nido del cuco y, como recalca Urgeles, “la única receta para acabar con el estigma es información, información e información”.
El ejemplo que da Cañas en este punto es que cuando se llevan a cabo estudios transculturales se observa que “en muchas culturas que son menos exigentes socialmente, las personas con un cierto nivel de disfunción están razonablemente integradas en comunidades rurales y, además, se considera que la esquizofrenia tiene mejor pronóstico que en nuestra sociedad, que es mucho más estresante y exigente”.
La psiquiatría aterriza “legalmente” en el sistema sanitario público tras la promulgación de la Ley General de Sanidad. Aquello supuso “un cambio tremendo”, prosigue Cañas, al tiempo que advierte de que eso no impide que siga siendo necesaria “mucha más inversión para compensar la diferencias con el resto de especialidades”.
Unidades de hospitalización breve
Y de la misma forma que un paciente oncológico, renal o cardiópata puede requerir de una hospitalización de corta o larga estancia, ocurre con las personas con un trastorno mental.
Para el jefe de la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría y coordinador de Investigación del Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital 12 de Octubre, Roberto Rodríguez-Jiménez, estas unidades “no deben ser un sitio donde los pacientes pasen mucho tiempo, porque de lo que se trata es de que estén bien e integrados en el medio comunitario”.
No todas las personas con estas patologías son susceptibles de ser ingresadas en estas unidades y las que sí permanecen un tiempo medio de nueve días. En concreto, como expone Rodríguez-Jiménez, en el 12 de Octubre además de la Unidad de Hospitalización Breve cuentan con la Unidad de Transición Hospitalaria, cuyo funcionamiento es similar al de un hospital de día.
Cuando los pacientes agudos se vuelven subagudos, acceden a esta unidad tres o cuatro días por semana —ingreso programado—, lo que permite una cierta disminución de las estancias. En total, el tiempo medio de hospitalización tras una agudización suele ser, en palabras del facultativo, inferior a 12 días.
En este punto, Urgeles agrega que la psiquiatría “no es más que medicina”, de modo que el procedimiento a seguir es el de siempre: anamnesis, exploración, pruebas complementarias, diagnóstico, plan terapéutico, etc. “¡Cómo en cualquier otra especialidad!”, precisa. Aunque, por otra parte, hay un halo de misterio alrededor de la práctica psiquiátrica que sería conveniente disipar. “Las enfermedades mentales son enfermedades comunes y su tratamiento es similar al de otras patologías”, reitera. Lo que todos los especialistas dejan claro es que el objetivo de estas unidades no es otro que “evaluar en profundidad los síntomas, contener conductas peligrosas para el paciente y hacer ajustes en el tratamiento con un control más estrecho”.
Al respecto, Juan Jesús Muñoz, doctor en Psicología Clínica y coordinador de rehabilitación del área de Salud Mental del Centro San Juan de Dios de Ciempozuelos, hace la diferenciación entre las Unidades de Cuidados Psiquiátricos Prolongados (UCPP) y las de agudos. Mientras que las primeras se centran en la enfermedad mental grave y duradera (esquizofrenia, trastornos delirantes, trastornos esquizoafectivos, trastornos bipolares, trastornos de la personalidad graves y otros trastornos mentales crónicos que no sean excluibles de un posible ingreso), las segundas están previstas para casos agudos de cualquier trastorno mental que requiera de un internamiento para su estabilización.
En síntesis, “hablaríamos de cuadros intensos (en cuanto a gravedad sintomática) y agudos para la hospitalización breve frente a cuadros menos intensos y crónicos, aunque en ocasiones hay procesos en UCPP de elevada gravedad sintomática que no remite permaneciendo subaguda”, precisa.
Para el psicólogo clínico Pedro Rodríguez, “es importante que exista una buena organización y planificación de estos servicios, ya que la salud mental tiene una serie de características que no se dan en otras especialidades”. Se refiere así a situaciones concretas en las que las personas tienen que reaprender conductas o acciones y ser lo más autónomos posible.
Rehabilitación
Y después de los ingresos, ¿qué? El objetivo es que los pacientes puedan seguir con sus vidas y que los síntomas estén ‘a raya’. La realidad es, según los pacientes, algo más complicada, pero no imposible.
De hecho, Cañas incide en que no solo es posible, sino que se está consiguiendo cada vez más. “No son el cien por cien”, asegura, pero un porcentaje nada desdeñable sí que continúa con su día a día. Cuanto antes lleguen a manos del especialista, mejor será su pronóstico, tratamiento y evolución.
Aunque la palabra rehabilitación no esté asociada al abandono del tratamiento, Cañas subraya que si este es muy duro, tiene muchos efectos secundarios y da problemas, es engorroso mantener la farmacoterapia, pero si se da la situación inversa, los médicos tratan de persuadir a los pacientes para que realicen un tratamiento a largo plazo. Ahora bien, al no estar definido ese ‘a largo plazo’, la decisión que hay que tomar ha de ser en colaboración con el paciente. “Siempre hablo de decisión compartida”, destaca.
En este sentido, Muñoz recuerda que lo recomendable, según las guías, es que “la ausencia de síntomas de forma prolongada, —unos cinco años, aunque hay documentos que hablan de un año— implica la reducción progresiva hasta la eliminación del tratamiento antipsicótico, pero siempre con cautela y atentos a una posible reagudización de la sintomatología”. De igual modo, Urgeles señala que la rehabilitación es “posible, necesaria y muy efectiva”. Si bien es cierto que esta es “absolutamente imprescindible”, la principal barrera que hay que derribar es la falta de recursos. “No hay un equilibrio entre la carga de morbimortalidad que suponen estas enfermedades y la inversión que se realiza”, reitera.
Terapia electroconvulsiva (TEC)
En algunos casos, cuando los pacientes no responden a los fármacos, los efectos adversos son intolerables, hay contraindicaciones o el perfil de pacientes hace que sea incompatible con este tipo de medicación, se ha de recurrir a otras alternativas terapéuticas. Un ejemplo es la terapia electroconvulsiva (TEC). Una opción que no deja de estar exenta de controversia no por los resultados que obtiene o su seguridad, sino porque, nuevamente, el estigma se cierne sobre ella.
Montserrat Caballero, médico Adjunto del Servicio de Psiquiatría del Hospital 12 de Octubre, explica que esta terapia se utiliza, sobre todo pero no únicamente, en casos de depresión mayor con sintomatología psicótica, trastorno bipolar en fase maníaca y esquizofrenia. “Cuando se decide que un paciente es candidato a recibir TEC lo primero que se hace es una valoración anestésica y se corrobora que el paciente es apto. Después, se habla con la familia y el paciente y se programa el quirófano”, comenta Caballero, quien agrega que esta suele realizarse de forma aguda dos o tres veces por semana y según el paciente mejora, se espacia en el tiempo. “Se dan unas 10 o 12 sesiones por pacientes y se ajusta en función del perfil que tenga y la evolución que vaya logrando”, puntualiza.
Sí, Una mente maravillosa ganó cuatro premios Óscar en 2001, pero nada tienen que ver aquellos planos en los que se le aplicaba electroshock al protagonista, John Forbes Nash, con el procedimiento actual. Un proceso en el que tras una sedación de cinco minutos durante la que se aplica un impulso eléctrico de entre uno y seis segundos, el paciente se despierta, pasa a una zona de reanimación en donde estará unos 30 minutos, sube a la planta del centro, desayuna y se puede marchar. Incluso hay pacientes concretos que siguen un programa TEC de mantenimiento. En enero de 2015, se incluyó este tratamiento de forma ambulatoria, lo que facilita que los paciente puedan asistir la cita desde su casa y regresar después de recibir la terapia.
Programa REULE
El Proyecto para la Rehabilitación en Unidades de Larga Estancia (REULE) comenzó a ‘andar’ hace algo más de ocho años y de forma paulatina. Comprendía una serie de medidas cuyo fin último era implementar una orientación rehabilitadora dentro de la UCPP del Centro San Juan de Dios, lo que implicó diversos cambios internos y también en relación con el trabajo con otras instituciones socio-sanitarias externas que han dado pie a mayores posibilidades de reintegración comunitaria para los usuarios ingresados en la unidad. “Actualmente, y desde hace unos cuatro años, estamos en condiciones de garantizar la posible reintegración en el medio de usuarios cuya alta vulnerabilidad biopsicosocial en el pasado parecía orientar hacia una constante necesidad de elevada supervisión”, informa Muñoz, quien aclara que aquellos usuarios que necesitan un alto nivel de cuidados por la gravedad de su sintomatología han podido beneficiarse de este tipo de enfoques rehabilitadores.
EL LADO SOCIAL DE LA SALUD MENTAL
Según la Estrategia en Salud Mental, entre el 2,5 y el tres por ciento de la población adulta tiene un trastorno mental crónico. Una cifra que se traduce en más de un millón de personas en nuestro país. ¿Cuántas personas padecen algún problema de salud mental —crónico o leve—? Según Nel González, presidente de la Confederación Salud Mental España, actualmente el nueve por ciento de la población sufre algún trastorno mental y el 25 por ciento lo tendrá a lo largo de su vida.
¿Y que hay del estigma? El 75 por ciento asegura haberse sentido discriminado en algún ámbito de su vida. “El estigma desalienta a las personas a reconocer su enfermedad, seguir un tratamiento, impide su inclusión social y le dificulta el poder llevar una vida plena”, prosigue González, quien destaca la necesidad de “potenciar el empoderamiento y autonomía” de estas personas.
A los 19 años, Enrique González Camacho fue diagnosticado de trastorno mental grave e ingresado en una Unidad de Salud Mental. A su primera hospitalización, le siguieron otras tres. La última, con 26 años aproximadamente (ahora tiene 32). El principal problema para quien hoy es presidente de AFES Salud Mental es que a la falta de información previa a los ingresos se une a la idea errónea de que una vez se reciba el ‘alta’ se puede continuar con la vida que se tenía antes el momento en el que se sufrió la crisis que motivó la hospitalización. “Es importante integrar lo que ha ocurrido, pero es complicado porque no tienes demasiados apoyos sociales”, asegura. Además, uno de los aspectos que recuerda de aquel entonces es el trato que recibió. “Mi experiencia me enseñó donde está la humanidad o inhumanidad de los profesionales. Los hay que no tienen vocación alguna y otros que sí”, afirma, admitiendo que no se puede generalizar. Durante años, siguió un tratamiento completo (farmacoterpia + psicoterapia) que decidió abandonar hace más de 12 meses, con el apoyo de algunos profesionales. Para él, formar parte de AFES, conocer cada vez más a este colectivo y tener cerca a familiares, amigos, su pareja, la psicóloga etc., ha sido la clave para interiorizar todo este proceso y situarlo no como el centro de su vida, sino parte de ella. “Mi problemática o lo que yo viví ha pasado a un segundo plano (…) El hecho de representar en muchos ámbitos a este colectivo, luchar por unos derechos, por la no discriminación, por abolir la aplicación de técnicas como la contención mecánica, etc., es lo que me ha permitido recuperarme y continuar adelante”, asevera.
De entre los anhelos que tiene Enrique como presidente de la entidad es que se equipare la inversión que se hace en medicamentos para tratar trastornos mentales, con la que se hace en atención social y comunitaria. “Eso evitaría ingresos y supondría un ahorro para el sistema”, apostilla.
Esta reivindicación no se da solo a pequeña escala. Lo cierto es que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha incidido en numerosas ocasiones en la importancia de invertir en salud mental. El presidente de la Confederación Salud Mental España, Nel González, explica que esta falta de fondos impacta “directamente” en la calidad de los servicios y de atención que reciben estas personas. “Para que una persona con trastorno mental esté correctamente atendida, es imprescindible establecer o mejorar los sistemas de coordinación sociosanitaria y así garantizar el acceso y la continuidad de la atención social y sanitaria, siempre de acuerdo a las necesidades e intereses concretos de cada uno”, indica.
