La especialista en Farmacia Hospitalaria del Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Alicante explica a GM la combinación de fármacos en diferentes patologías de salud mental.
Pregunta. En la práctica clínica, ¿hay evidencias que sustenten la necesidad de combinar distintos fármacos en patologías como la depresión o la esquizofrenia?
Respuesta. Existen evidencias que sustentan la necesidad de combinar fármacos antidepresivos y fármacos antipsicóticos o cualquiera de los dos con otros fármacos —potenciación— pero no como primer escalón terapéutico.
P. ¿Ocurre así en la práctica o se tiende a ‘simplificar’ por decirlo de algún modo, con monoterapias?
R. En la práctica clínica, en ocasiones, no se siguen de forma rigurosa los pasos que dicta la evidencia científica.
Lo aconsejado es, en líneas generales, ensayar primero la monoterapia. Hay que tener en cuenta el tiempo —ya que el comienzo de acción varía según pacientes y fármacos— y la adherencia al tratamiento —puesto que los problemas de incumplimiento terapéutico se pueden encontrar en un elevado número de pacientes—, así como la dosis adecuada del fármaco seleccionado. Asimismo, antes de sospechar un fracaso de la monoterapia se debe reevaluar el diagnóstico establecido y la ausencia de comorbilidades que pudieran comprometer la eficacia o explicar la ausencia de respuesta. Una vez se hayan asegurado el tiempo, la adherencia, la idoneidad de dosis y el diagnóstico, estaremos en condiciones de plantearnos otras estrategias entre las que se encuentran la combinación y la potenciación.
P. ¿Cuáles son los aspectos principales de la seguridad del tratamiento en monoterapia o politerapia con antipsicóticos?
R. En relación a la seguridad, está claro que la monoterapia en sí evita potenciales interacciones entre fármacos y, a priori, es la práctica más segura.
Entre los principales compromisos de seguridad con que cuenta la polifarmacia antipsicótica cabe señalarse que, por lo general, se encuentra asociada a la utilización de dosis mayores de antipsicóticos, lo que implica un mayor riesgo de evidenciar efectos secundarios severos. También se asocia a mayor riesgo de disfunción cognitiva, amén del aumento del riesgo de interacciones que pueden afectar a la eficacia del tratamiento e incluso, cuando se utilizan tres o más psicofármacos, las interacciones pueden llegar a ser imprevisibles, hecho que nos sitúa en un escenario incierto en lo que a seguridad se refiere.
P. ¿Y con respecto al uso de antidepresivos?
R. Con la polifarmacia antidepresiva hay que tener en cuenta las mismas consideraciones de seguridad, en líneas generales, que con la terapia antipsicótica y, de forma específica, no banalizar el “síndrome serotoninérgico”, además de conocer y detectar, en su caso, la existencia de asociaciones contraindicadas. Desde otra perspectiva, también se ha de considerar la seguridad del uso de antidepresivos y antipsicóticos en poblaciones especiales: embarazadas, niños y pacientes de edad avanzada. En términos farmacológicos les hacen ser poblaciones “especiales” los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos, la especial vulnerabilidad a las reacciones adversas y, en pacientes de edad avanzada, además, la multimorbilidad. Es por ello que la utilización de estos psicofármacos en estas poblaciones ofrece otro reto a tener en cuenta.
En la jornada celebrada en la sede de la SEFH sobre controversias en farmacia psiquiátrica, organizada por el grupo de trabajo de Farmacia Neuropsiquiátrica de la SEFH, con el patrocinio de Neuraxpharm, se abordaron estos temas de forma rigurosa y se establecieron líneas de debate para ayudar a afrontar en el día a día estas cuestiones con la mayor evidencia de que disponemos hasta el momento.
